葉珍紅 劉永琴

葉珍紅:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長

全身麻醉為手術(shù)操作提供了極大的方便和安全性。丙泊酚聯(lián)合阿曲庫胺是一種安全有效的麻醉方法［1］。其中丙泊酚起效較快且半衰期較短;阿曲庫胺為非去極化型肌松藥，兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用具有起效快、刺激小、蘇醒時間短等優(yōu)點，對于患者來說是一種極為有效的麻醉措施［2］。丙泊酚靜脈麻醉引致靜脈炎的情況較為罕見，但我們在平時的護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)耳鼻喉科的全麻患者術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)靜脈炎，為此我們在工作中展開了這項研究，希望找到發(fā)生的原因以及針對此類靜脈炎的護(hù)理對策，減少靜脈炎的發(fā)生，減輕患者的痛苦。經(jīng)過觀察發(fā)現(xiàn)在實際工作中，為了更快地達(dá)到麻醉目的，醫(yī)護(hù)人員會將兩種不同性質(zhì)的藥物同時經(jīng)同一條靜脈輸注［3］，雖然每種藥物之間也常規(guī)通路沖洗，但由于藥物在靜脈的殘留、操作手法、患者靜脈的個體差異等不確定因素，藥物對血管產(chǎn)生較大的刺激，引起血管損傷。針對這一情況，我們采取了一系列的護(hù)理干預(yù)措施?，F(xiàn)將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2011年4月～2012年3月在耳鼻咽喉科住院的患者245例，其中男125例，女120例。年齡20～60歲，平均年齡41歲?；颊呔捎萌砺樽?，術(shù)中使用注射用苯磺酸阿曲庫胺與丙泊酚注射液麻醉，手術(shù)時間15～40 min。住院時間平均6 d，出院后回訪3個月。將其隨機(jī)分為觀察組124例和對照組121例，兩組患者在性別、年齡、血管狀況、術(shù)中術(shù)后輸注藥物等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法對照組患者術(shù)中使用阿曲庫胺聯(lián)合丙泊酚麻醉，均使用同一靜脈，兩者間常規(guī)使用生理鹽水沖洗。觀察組患者術(shù)中通路沖洗后阿曲庫胺與丙泊酚分別從不同部位靜脈輸入。由于此類靜脈炎往往在術(shù)后2～10 d后發(fā)生，對照組我們只做了發(fā)生后的針對性的干預(yù)，而對觀察組我們進(jìn)行了綜合性的干預(yù)，具體干預(yù)措施如下:

1.2.1 術(shù)前護(hù)理觀察組在術(shù)前重視了建立靜脈通道時對靜脈的選擇。選擇粗直、彈性好、局部皮膚完整、避開靜脈瓣和關(guān)節(jié)的靜脈，盡量避免下肢靜脈［4］，避免同一靜脈上下穿刺二路留置針。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理觀察組患者在術(shù)中建立兩條靜脈通路，將麻醉藥物從不同的通道輸入，減少了兩種藥物發(fā)生化學(xué)反應(yīng)的機(jī)會，在推藥完畢后也用生理鹽水沖洗管腔，使藥物不沉積在血管壁，以保護(hù)血管。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理觀察組患者術(shù)后返回病房，護(hù)士在巡視病房時重點觀察，及時發(fā)現(xiàn)輸液有無不暢不通，沿靜脈走行有無條索狀血管變粗、硬結(jié)現(xiàn)象，穿刺點周圍有無發(fā)白、發(fā)紅、發(fā)麻、疼痛、腫脹等癥狀。同時注意宣教，讓患者及家屬共同參與，以便及早發(fā)現(xiàn)早期靜脈炎的癥狀。由于對照組遲發(fā)較多，觀察組要求對患者在出院前加強(qiáng)宣教，提高靜脈炎的自我識別及自我護(hù)理能力，出院后通過電話回訪，及時了解靜脈炎發(fā)生狀況，進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，術(shù)后連續(xù)觀察穿刺部位處靜脈至出院后2周。

1.2.4 靜脈炎的護(hù)理對于早期發(fā)現(xiàn)輸液的血管部位有輕微不適者盡早予適當(dāng)制動，局部熱敷，加用歐萊凝膠涂抹。熱敷可使局部血管擴(kuò)張，血液循環(huán)速度加快，改善組織細(xì)胞缺氧，減少致炎物質(zhì)產(chǎn)生，溫?zé)岬淖饔靡材芙档屯从X神經(jīng)的興奮性，解除神經(jīng)末梢的刺激和壓迫，減輕疼痛癥狀從而緩解疼痛［5，6］。歐萊凝膠有消炎祛腫的功效，可以擴(kuò)張血管，同時因其有高滲作用，能使組織水腫在短時間內(nèi)消退，從而減輕水腫對局部組織的損傷。

1.3 靜脈炎判斷標(biāo)準(zhǔn)0級:輸液部位無紅、腫、熱、痛及不適感覺;Ⅰ級:局部疼痛、紅、腫，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結(jié);Ⅱ級:局部疼痛、紅、腫，靜脈條索狀改變，未觸及硬結(jié);Ⅲ級:局部疼痛、紅、腫，靜脈條索狀改變，可觸及硬結(jié)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用PEMS 3.1統(tǒng)計學(xué)軟件，兩組患者靜脈炎發(fā)生率比較采用兩獨立樣本χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者靜脈炎發(fā)生率比較(表1)

表1 兩組患者靜脈炎發(fā)生率比較例(%)

2.2 兩組患者靜脈炎治愈時間比較對照組患者發(fā)生靜脈炎后1周內(nèi)治愈15例，1周～1個月內(nèi)治愈2例，超過1個月治愈2例;觀察組患者靜脈炎均在1周內(nèi)痊愈。

3 討論

靜脈炎是臨床的一種常見并發(fā)癥，是由于物理、化學(xué)、感染等因素對血管壁刺激而導(dǎo)致血管壁的炎癥改變。反復(fù)多次、大劑量聯(lián)合用藥及短時間內(nèi)輸入高濃度、刺激性強(qiáng)的藥物均可導(dǎo)致靜脈炎［7］。全麻患者術(shù)中常用的藥物主要是丙泊酚、阿曲庫胺。丙泊酚是一種白色或類白色水包油制劑，呈弱酸性，適用于誘導(dǎo)和維持全身麻醉的短效麻醉劑。阿曲庫胺是一種非去極化神經(jīng)肌肉內(nèi)阻滯劑，可以松弛骨骼肌，是全麻的常見輔助用藥，為弱堿性。丙泊酚的藥品說明書中標(biāo)明在靜脈通路沖洗前不能與阿曲庫胺經(jīng)同一靜脈通路給藥;阿曲庫胺的說明書在藥物不相容中提到它與丙泊酚乳化劑不相容。因此，我們考慮可能兩種pH不同性質(zhì)的藥物經(jīng)同一靜脈輸注，雖經(jīng)常規(guī)沖洗，但無具體沖洗標(biāo)準(zhǔn)，難免有殘留，互相反應(yīng);阿曲庫胺的代謝產(chǎn)物季胺鹽是一種破乳劑，可引起丙泊酚制劑破乳，使丙泊酚游離出來，游離的丙泊酚可以刺激血管［8］;另外，當(dāng)藥物在短時間快速進(jìn)入血管時，增加了血管壁的側(cè)壓力，使靜脈壓增高，易出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎，也可阻礙血液回流，降低血液稀釋藥物的能力，使藥物對血管壁的刺激性增強(qiáng)，易出現(xiàn)化學(xué)性靜脈炎;再者由于術(shù)前誘導(dǎo)、術(shù)中降壓、術(shù)后鎮(zhèn)痛及消炎藥與止血藥如果都使用同一靜脈，更增加血管負(fù)擔(dān)而引起靜脈炎?？傊搩煞N藥物在同一靜脈使用可能是導(dǎo)致靜脈炎發(fā)生的主要影響因素。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中把兩種藥物從不同靜脈分開輸入，加強(qiáng)術(shù)前術(shù)中對血管的選擇以及術(shù)后的觀察，對有可能發(fā)生靜脈炎傾向的患者，盡早采取綜合干預(yù)措施，明顯減少了靜脈炎的發(fā)生率。由于部分患者靜脈炎的發(fā)生為遲發(fā)型，故對于該類患者應(yīng)在出院前加強(qiáng)宣教，提高靜脈炎的自我識別及自我護(hù)理能力，出院后通過電話回訪，及時了解靜脈炎發(fā)生狀況，進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，長期跟蹤隨訪。本研究顯示，通過我們跟蹤隨訪及護(hù)理干預(yù)指導(dǎo)后，靜脈炎的治愈時間縮短，證明通過上述的干預(yù)措施，在減少靜脈炎的發(fā)生、縮短靜脈炎的治愈時間上有較顯著效果。當(dāng)然我們也不能完全排除部分麻醉師對靜脈的沖洗不充分，及部分患者的特殊體質(zhì)，有待各同行進(jìn)一步研究。

總之，在臨床工作中應(yīng)建立規(guī)范操作流程，加強(qiáng)多科的合作，加強(qiáng)出院健康指導(dǎo)以及出院后為患者提供連續(xù)的護(hù)理服務(wù)，增加延伸服務(wù)內(nèi)容，才能真正為患者減少痛苦，落實優(yōu)質(zhì)護(hù)理。

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