蔣春霞 何 瑛 閔群惠 肖淼丹 朱幸沨 仇勝利

蔣春霞:女，大專，主管護(hù)師

體外膜肺氧合(ECMO)是將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜式氧合器(膜肺)氧合再通過血泵將血液灌入體內(nèi)，可進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間心肺支持，是搶救垂?；颊呱男录夹g(shù)。近年來ECMO應(yīng)用于肺移植圍術(shù)期進(jìn)行呼吸、循環(huán)支持，取得了較好的效果，但目前國(guó)內(nèi)外仍無(wú)肺移植圍術(shù)期ECMO凝血管理的標(biāo)準(zhǔn)，本研究旨在通過對(duì)肺移植病例的回顧性分析，研究ECMO輔助轉(zhuǎn)流對(duì)肺移植受者術(shù)后凝血功能的影響，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年10月～2012年8月我院對(duì)終末期肺病行不橫斷胸骨序貫式雙肺移植術(shù)患者40例作為研究對(duì)象，所有患者術(shù)前凝血功能均在正常范圍。根據(jù)患者心肺功能情況決定是否應(yīng)用ECMO輔助轉(zhuǎn)流分為ECMO組28例和對(duì)照組12例。ECMO組男16例，女12例。年齡平均(52.62±15.43)歲。肺纖維化15例，慢性阻塞性肺病2例，支氣管擴(kuò)張4例，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓4例，矽肺1例，閉塞性細(xì)支氣管炎2例。對(duì)照組男7例，女5例。年齡(51.22±13.89)歲。肺纖維化1例，慢性阻塞性肺病6例，支氣管擴(kuò)張2例，淋巴管平滑肌瘤病3例。兩組患者在性別、年齡、凝血功能、病史等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法所有手術(shù)操作都是前外側(cè)切口開胸手術(shù)。對(duì)照組遵照手術(shù)正常程序進(jìn)行。ECMO組在麻醉完成后股動(dòng)靜脈切開置入ECMO動(dòng)靜脈管道，每30 min檢測(cè)激活全血凝固時(shí)間(ACT)，以少量肝素維持其在160～220 s。移植完成后，觀察患者氧合、血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)后即開始逐步撤除ECMO，送入ICU監(jiān)護(hù)。若患者移植后血氧飽和度差、血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)則維持ECMO，術(shù)后連同ECMO管路一起送入ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療，等待患者病情穩(wěn)定后再予撤除。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者術(shù)中出血量和術(shù)后24 h內(nèi)凝血功能:血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血時(shí)間(TT)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成肺移植術(shù)。對(duì)照組患者術(shù)后均好轉(zhuǎn)出院。ECMO組所有患者術(shù)后順利撤除ECMO，平均轉(zhuǎn)流時(shí)間(6.81±0.95)h。術(shù)后置管傷口感染2例，經(jīng)抗感染、局部換藥后好轉(zhuǎn)出院。1例出現(xiàn)股動(dòng)脈血栓形成(中度)，經(jīng)溶栓治療后好轉(zhuǎn)出院。兩組患者術(shù)后24 h凝血功能及術(shù)中出血情況見表1。

表1 兩組患者24 h凝血功能及術(shù)中出血情況(例)

3 護(hù)理

3.1 做好心理護(hù)理肺移植術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，患者在術(shù)前都存在不同程度的緊張情緒，通過恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理方法，進(jìn)行積極有效的護(hù)患交流，幫助患者在心理上戰(zhàn)勝疾病，配合治療［1］。術(shù)前做好宣教及指導(dǎo)工作，ECMO動(dòng)靜脈管道是股動(dòng)靜脈切開放置，腹股溝有約10 cm的傷口，有些患者會(huì)因?yàn)閼峙绿弁炊桓一顒?dòng)肢體，加上置管對(duì)血管的機(jī)械刺激，有引起血栓發(fā)生的危險(xiǎn)，因此護(hù)士術(shù)前要做好解釋工作，解除患者疑慮，告知手術(shù)的過程簡(jiǎn)單，強(qiáng)調(diào)術(shù)后活動(dòng)的目的及重要性，使其能配合。

3.2 觀察ECMO插管肢體末梢血運(yùn)傾聽患者主訴有無(wú)術(shù)肢的麻木、疼痛、腫脹感，測(cè)量健肢和術(shù)肢的腿圍，第1次測(cè)量時(shí)在肢體上做好標(biāo)記，保證以后每次測(cè)量時(shí)均在同一點(diǎn)位置測(cè)量［2］。觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，出現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失以及術(shù)肢腫脹，要立即通知醫(yī)師進(jìn)行處理。在本組中1例患者出現(xiàn)了股動(dòng)脈血栓，經(jīng)及時(shí)溶栓治療后好轉(zhuǎn)。

3.3 肢體功能鍛煉ECMO傷口在腹股溝，指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，進(jìn)行肌肉的等張及等長(zhǎng)收縮。定時(shí)更換體位，促進(jìn)血液循環(huán)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4 準(zhǔn)確采集血標(biāo)本，檢驗(yàn)?zāi)δ苓x擇合適的血管采集血標(biāo)本，血液加入抗凝試管中應(yīng)與抗凝劑充分混勻達(dá)到抗凝目的。避免因壓脈帶捆扎時(shí)間久致淤血時(shí)間過長(zhǎng)、穿刺過程中損傷組織過多、抽血速度太快、血液注入容器時(shí)未取下針頭或用力推出時(shí)產(chǎn)生大量氣泡等原因而引起溶血影響檢驗(yàn)結(jié)果。

4 討論

ECMO作為一種體外呼吸、循環(huán)支持手段，最早應(yīng)用于新生兒呼吸窘迫綜合征的治療，取得了較好的臨床效果［3］。在心、肺移植圍術(shù)期使用ECMO除了可以延長(zhǎng)受體等待時(shí)間，還能作為圍手術(shù)期呼吸、循環(huán)支持手段，并可以在術(shù)后改善機(jī)體血氧飽和度，對(duì)延長(zhǎng)終末期肺病患者的生命，提高心、肺移植的成功率及改善肺移植受者的預(yù)后有著極其重要的意義。進(jìn)一步的研究結(jié)果證實(shí)ECMO作為肺移植前的過渡手段是可行的，其結(jié)果是可接受的［4］，盡早應(yīng)用可以提高生存率［5］。ECMO輔助轉(zhuǎn)流能在肺移植圍術(shù)期提供很好的呼吸、循環(huán)支持，使非體外循環(huán)下的肺移植術(shù)更安全，可以提高肺移植手術(shù)的成功率并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，值得在肺移植圍術(shù)期推廣普及。

總之，肺移植圍術(shù)期使用ECMO輔助轉(zhuǎn)流未引起術(shù)中失血增多或術(shù)后凝血功能障礙，但有可能導(dǎo)致局部血栓形成的幾率增加。出血和血栓形成是ECMO最常見的并發(fā)癥。本組病例術(shù)中維持ACT水平在160～220 s之間，肝素用量較小，術(shù)后24 h內(nèi)凝血功能與對(duì)照組無(wú)明顯差異，無(wú)患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血和栓塞，但術(shù)后有1例患者出現(xiàn)了股動(dòng)脈血栓形成，筆者認(rèn)為這與ECMO置管是有關(guān)的。由于本組病例數(shù)的限制，ECMO輔助轉(zhuǎn)流導(dǎo)致局部血栓形成的發(fā)生幾率還有待更大樣本的研究。

［1］石瑞君.強(qiáng)化心理護(hù)理在推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)中的實(shí)踐與效果［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18(11):51－53.

［2］吳紅娟，張美英，朱燕菁.1例PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染性血栓合并敗血癥患者的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2012，19(10):49－51.

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