楊 微 孫崇蘭 蔣學(xué)軍 齊鵬亮

楊微:女，本科，主管護(hù)師

人口老齡化，骨質(zhì)疏松使髖關(guān)節(jié)周圍性骨折的患者逐年增多，且隨著預(yù)期壽命延長和生活質(zhì)量提高此類骨折目前多手術(shù)治療。由于老年患者合并癥多，配合度低，擔(dān)心費(fèi)用及預(yù)后等因素易導(dǎo)致醫(yī)療滿意度不高，并發(fā)癥多，費(fèi)用高，以及功能恢復(fù)欠佳等。我科對48例髖關(guān)節(jié)周圍性骨折的老年患者采用FTS理念指導(dǎo)下的圍術(shù)期護(hù)理，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2012年01月～2013年2月48例髖關(guān)節(jié)周圍性骨折手術(shù)的老年患者作為觀察組，其中男26例，女22例。年齡65～87歲，平均(75.5±6.1)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)為:嚴(yán)重臟器功能病變或已出現(xiàn)并發(fā)癥者，預(yù)計(jì)住院時(shí)間較長者，不能有效溝通和配合以及未滿3個(gè)月的失訪患者除外。依據(jù)骨折的分型，其中行PFNA內(nèi)固定32例，人工半髖關(guān)節(jié)置換12例，全髖置換4例。對照組選擇同種診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)與觀察組相同、未實(shí)施FTS的老年患者40例，其中男24例，女16例。年齡62～91歲，平均(74.8±6.5)歲。術(shù)式為:PFNA內(nèi)固定26例，人工半髖關(guān)節(jié)置換11例，全髖置換3例。兩組一般資料的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法對照組采用的常規(guī)骨科護(hù)理，觀察組采用快速康復(fù)外科(FTS)護(hù)理具體方法如下:

1.2.1 術(shù)前教育與心理干預(yù)髖關(guān)節(jié)周圍性骨折的老年患者，術(shù)前由于疼痛、環(huán)境改變、擔(dān)心預(yù)后和費(fèi)用等因素增加了心理和生理的不良應(yīng)激;FTS的護(hù)理措施除了根據(jù)不同患者的具體情況制定相應(yīng)的健康教育外更強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)溝通，調(diào)整心理和生理狀態(tài)，改善不良情緒，提高應(yīng)對能力，為盡早手術(shù)，加快康復(fù)創(chuàng)造條件。

1.2.2 術(shù)前禁食與營養(yǎng)支持長時(shí)間禁食的不利因素和手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)協(xié)同增加機(jī)體的消耗不利組織修復(fù)和切口愈合［1］。FTS強(qiáng)調(diào)患者縮短禁食時(shí)間，盡早進(jìn)食，加強(qiáng)高蛋白質(zhì)和維生素的攝入，多食水果蔬菜，保持大便通暢。

1.2.3 優(yōu)化麻醉和手術(shù)方式手術(shù)遵循微創(chuàng)原則，輕柔操作，縮短時(shí)間，減少應(yīng)激;麻醉時(shí)采用減少應(yīng)激，利于術(shù)后鎮(zhèn)痛的腰叢阻滯復(fù)合喉罩通氣下的快通道靜脈麻醉為主的方法。

1.2.4 疼痛控制采用麻醉科和病房共同參與，指定共同參加VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員參加多模式鎮(zhèn)痛方式，患者術(shù)前采用單次股神經(jīng)阻滯復(fù)合口服藥物，術(shù)后施以自控的阻滯鎮(zhèn)痛方式，并復(fù)合按需口服或靜脈給予新型非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物。盡可能保證患者處于無痛或可耐受狀態(tài)，以減少應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥。

1.2.5 康復(fù)訓(xùn)練術(shù)后保持患肢外展中立位，輔以被動(dòng)按摩促進(jìn)靜脈回流，麻醉消退即開始股四頭肌主動(dòng)收縮及踝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，同時(shí)健側(cè)肢體配合進(jìn)行抬高運(yùn)動(dòng)和膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。術(shù)后72 h～1周進(jìn)行CPM機(jī)的被動(dòng)鍛煉，1周后在家屬協(xié)助下指導(dǎo)其下床扶拐站立，拆線后可指導(dǎo)其借助步行器等下床活動(dòng)。出院后電話和門診定期隨訪指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)住院患者滿意度，住院天數(shù)，并發(fā)癥例數(shù)及骨科門診隨訪功能恢復(fù)優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 11.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t′檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者住院時(shí)間與并發(fā)癥、功能恢復(fù)優(yōu)良率和住院滿意率的比較

3 討論

髖關(guān)節(jié)周圍性骨折直接導(dǎo)致的行動(dòng)能力喪失不但可加重老年患者的器官功能的減退，產(chǎn)生更多的并發(fā)癥，而且手術(shù)本身創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、擔(dān)心預(yù)后等因素往往也通過不良的心理和生理應(yīng)激明顯影響其康復(fù)。FTS本身是一種通過對患者采取多學(xué)科的協(xié)作，以減少手術(shù)應(yīng)激和術(shù)后并發(fā)癥，達(dá)到加快患者術(shù)后恢復(fù)速度的目的;它不僅需要不同專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，而且也需要患者本人及家屬的配合［2］。這也是我們加強(qiáng)術(shù)前教育和心理干預(yù)，積極尋求相關(guān)科室協(xié)作的主要原因。充分止痛是快速康復(fù)計(jì)劃中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，由于充分止痛利于患者被動(dòng)鍛煉，能明顯提升主動(dòng)鍛煉積極性，短期內(nèi)易達(dá)到較理想的康復(fù)水平［3］，有利于提升患者康復(fù)信心和滿意度。有文獻(xiàn)報(bào)道［4］，超前鎮(zhèn)痛和外周神經(jīng)阻滯麻醉有利患者圍術(shù)期疼痛的控制。表1顯示，F(xiàn)TS理念在圍術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用可縮短住院時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率提高患者滿意度;而3～12個(gè)月隨訪顯示，功能恢復(fù)的優(yōu)良率雖有差異但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與手術(shù)及患者本身因素，隨訪時(shí)間較短，病例數(shù)量較小以及評(píng)價(jià)復(fù)雜等所導(dǎo)致的誤差有關(guān)。FTS理念認(rèn)為，術(shù)后早期活動(dòng)，防止肌肉萎縮，有利于骨折患者的恢復(fù);但由于骨折分型，內(nèi)固定物或假體的不同以及出院患者對康復(fù)指導(dǎo)的理解程度不同，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、患間的溝通制定更加個(gè)體、合理、行之有效的康復(fù)計(jì)劃?？傊?，強(qiáng)有力的護(hù)理配合與護(hù)理管理理念的更新是FTS應(yīng)用與發(fā)展中重要組成部分，用FTS理念指導(dǎo)臨床護(hù)理能完善對患者的圍術(shù)期護(hù)理，預(yù)防各種并發(fā)癥發(fā)生［5］，提高護(hù)理質(zhì)量。

［1］朱桂玲，孫麗波，王江濱，等.快速康復(fù)外科理念與圍術(shù)期護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43(3):264－265.

［2］徐肖，楊連香，孫惠萍.快速康復(fù)外科理念在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期中的應(yīng)用［J］.解放軍護(hù)理雜志，2012，29(12A):41－46.

［3］熊劍秋，李昕華，丁麗，等.快速康復(fù)外科理念在老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2009，16(3):43－44.

［4］齊鵬亮，石玉琴，田德麗，等.麻醉方式對老年患者骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2013，33(2):65－67.

［5］袁敏，張文君.快速康復(fù)外科理念在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期管理中的應(yīng)用［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10(7):24－26.