馬玉俠，李昭鳳，李春靜，高樹中

(山東中醫(yī)藥大學，山東濟南250355)

痛經是指經期前后或行經期間，出現下腹部痙攣性疼痛，并有全身不適，嚴重影響日常生活者。調查研究發(fā)現，我國婦女中痛經的發(fā)生率為33.1%，其中原發(fā)性痛經占53.2%[1]。針灸治療該病療效較好。本研究選取重度原發(fā)性痛經患者(VAS≧60)，分為單穴(十七椎)針刺組和多穴(十七椎、三陰交、次髎、地機)針刺組，在患者痛經發(fā)作時針刺，觀察針刺對患者疼痛視覺模擬評分(VAS)的影響，探討針刺單穴、多穴組的鎮(zhèn)痛效應及差異，為針刺治療原發(fā)性痛經方案優(yōu)化提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本課題自2006年10月到2011年4月止。其中568例患者均來源于山東中醫(yī)藥大學、山東省中醫(yī)院、山東省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學附屬東直門醫(yī)院、浙江省針灸推拿醫(yī)院5家分中心。年齡為17～33歲，月經初潮時間為12～16歲，病程為2～216月。采用中央隨機法進行分組，將符合納入標準的568例患者從中選取VAS讀數≧60 mm的患者，為重度原發(fā)性痛經患者，共78例，其中單穴組(十七椎)34例，剔除1例，多穴組(十七椎、次髎、地機、三陰交穴)44例，剔除1例。

1.2 診斷標準

參照中華人民共和國衛(wèi)生部藥政局1993年版《中藥新藥治療痛經的臨床研究指導原則》[2]及全國高等學校教材《婦產科學》[3]制定的原發(fā)性痛經的診斷標準擬定:婦女在經期或經前、經后(1周內)，出現周期性下腹疼痛為主癥，伴有其它不適，以致影響工作及生活，且經婦科檢查，生殖器官無明顯器質性病變者。

1.3 納入標準

①符合原發(fā)性痛經的診斷標準;②年齡16～35歲;③月經周期基本規(guī)律(28±7)天;④接受本療法前1個月經周期未接受其它治療，且治療前2周內未服用止痛藥、鎮(zhèn)靜藥及激素類藥物;⑤簽署知情同意書;⑥VAS評分≥60 mm。

1.4 排除標準

①哺乳期婦女;②合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者，不適宜于針灸的其他疾病患者;③正在參加其他臨床試驗者;④參加本項臨床研究的醫(yī)務工作者。

1.5 剔除標準

已入組病例但符合以下之一者，予以剔除:① 誤診、誤納;②無治療記錄或資料不全影響療效判斷者;③治療期間同時服用其它治療痛經的藥物者。

2 治療方法

2.1 取穴

單穴組取十七椎，多穴組取十七椎、次髎、地機、三陰交。

2.2 操作方法

根據《中華人民共和國國家標準:經穴部位》(GB12346－90)進行穴位定位，根據新世紀全國中醫(yī)院校規(guī)劃教材《經絡腧穴學》(中國中醫(yī)藥出版社)確定每穴的針刺方向、深淺:十七椎直刺0.5～1寸，三陰交、次髎、地機直刺1～1.5寸。

針刺使用華佗牌一次性針灸針(規(guī)格為40～50 mm×0.25 mm，蘇州醫(yī)療用品廠出品)。由專人負責。在痛經發(fā)作時治療，患者取俯臥位，常規(guī)消毒后，按照“先陽后陰，先上后下”的原則進行針刺，具體操作參照石學敏院士主編的新世紀高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材《針灸學》，針刺得氣后施行提插捻轉瀉法，每隔10 min行針1次，每次行針0.5 min左右，留針30 min。1個月經周期連續(xù)治療3天，連續(xù)治療3個月經周期。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

采用國際常用的視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)[4]法評定痛經腹痛的疼痛程度。將疼痛程度用0～100 mm表示，0表示無疼痛，100 mm表示無法忍受的疼痛，受試者根據個人疼痛感受選擇一個最能表示疼痛的數字。

3.2 指標觀察時間

觀察每個月經周期針刺前10 min及進針后5 min、10 min、20 min、30 min 及 起 針 后 30 min、60 min、120 min的疼痛變化情況。針刺操作及疼痛評價由專人操作，采取操作者與評價者分離的原則。

3.3 統(tǒng)計學處理

使用SAS 8.1統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量結果以均數±標準差表示;組內治療前后差值比較采用符號秩和檢驗(UNIVARIATE過程)，視覺模擬評分(VAS)讀數采用重復測量的方差分析(ANOVA過程并輸出球形檢驗結果)，P＜0.05說明差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 單穴組第1次針刺各時點VAS讀數比較 見表1。由表1可見，各個月經周期針刺5 min后患者疼痛程度開始明顯減輕，并且隨時間延長，疼痛繼續(xù)減輕，在針刺30 min時針刺效應達到最大，起針后30 min針刺鎮(zhèn)痛效果較針刺30 min有所減弱，但時效仍然持續(xù)直到起針后120 min。各月經周期組內各時點分別與針刺前、針刺5 min、針刺10 min、針刺20 min比較，P＜0.01，差異具有極顯著性意義。

3.4.2 多穴組第1次針刺各時點VAS讀數比較 見表2。由表2可見，各個月經周期針刺5 min后患者疼痛程度開始明顯減輕，并且隨時間延長，疼痛繼續(xù)減輕，時效持續(xù)直到起針后120 min。各月經周期組內各時點分別與針刺前、針刺5 min、針刺10 min、針刺20 min比較，P＜0.01，差異具有極顯著性意義。

3.4.3 單穴組、多穴組第1次針刺VAS讀數比較由表1、2可見，在第1月經周期起針后60 min、在第2月經周期起針后120 min多穴組與單穴組比較，VAS讀數差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，其他各時間點VAS讀數比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表2 多穴組重度原發(fā)性痛經患者3個月經周期第1次針刺各時點VAS讀數比較

4 討論

中醫(yī)學認為，痛經的病位在胞宮、沖任，以“不通則痛”或“不榮則痛”為主要病機。針刺治療該病可迅速止痛，療效持久且不易復發(fā)。原發(fā)性痛經的針灸取穴規(guī)律對研究針灸治療原發(fā)性痛經的優(yōu)化方案至關重要。本研究所選取的十七椎，能通過督脈調節(jié)胞宮，起到局部治療作用，且符合“從陽引陰、陰病治陽”的中醫(yī)治療原則[5]。次髎為膀胱經穴，膀胱與腎相表里，且與病位相近，針刺可調沖任經氣，暢胞宮氣血，能夠起到行氣活血、益腎壯陽、調經止痛之效。地機為足太陰脾經郄穴，郄穴是經脈經氣深聚的部位且陰經郄穴多治血證[5]，足太陰脾經郄穴，為血中之氣穴，能活血祛瘀、調經止痛。三陰交為足三陰經的交會穴，與沖、任二脈密切聯(lián)系，針刺三陰交能夠調節(jié)沖、任二脈，且通過調和三陰經氣血而調控胞宮，從而治療痛經。

本研究旨在觀察針刺單穴、多穴對重度原發(fā)性痛經患者的鎮(zhèn)痛效應，由于原發(fā)性痛經患者多在月經期的第1天疼痛最為嚴重，故選取月經期的第1天疼痛發(fā)作時進行針刺，連續(xù)針刺3個月經周期，來比較針刺單穴、多穴的鎮(zhèn)痛效應。表1、表2的結果顯示:針刺5 min后，兩組VAS讀數均開始明顯降低，兩組3個治療周期第1次針刺治療前即時讀數逐漸降低，且第2、3月經周期VAS讀數與第1月經周期VAS讀數相比，差異具有極顯著性意義(P＜0.01)。除第1月經周期起針后60 min、第2月經周期起針后120 min外其他各時間點多穴組與單穴組VAS讀數比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。根據 IMMPACT(Initiative on Methods，Measurement，and Pain Assessment in Clinical Trials)推薦標準，該組在針刺20 min開始持續(xù)到起針后2 h的鎮(zhèn)痛效應，均有臨床意義。由上述結果可以總結出如下結論:①針刺單穴和多穴治療原發(fā)性痛經均有明顯的即刻鎮(zhèn)痛效應，且該效應具有臨床意義;②針刺單穴、多穴治療重度原發(fā)性痛經，均具有累積鎮(zhèn)痛效應;③針刺單穴、多穴對重度原發(fā)性痛經患者鎮(zhèn)痛效應無顯著性差別。

綜上所述，針刺單穴、多穴治療重度原發(fā)性痛經的鎮(zhèn)痛效應無顯著區(qū)別，故從優(yōu)化方案的角度考慮，針刺治療重度原發(fā)性痛經即刻鎮(zhèn)痛單取十七椎穴即可。但多穴組取穴為單穴組的3倍，鎮(zhèn)痛效應無明顯差異，穴位處方間為拮抗亦或協(xié)同作用，尚待進一步研究。

[1]全國婦女月經生理常數協(xié)作組.中國婦女月經生理常數的調查分析[J].中華婦產科雜志，1980，15(4):219

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則[S].南京:南京大學出版社，1993:263－266

[3]樂杰.婦產科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:347

[4]Jensen MP，Karoly P，Braver S.The measurement of clinic pain intensity:a comparison of six methods[J].Pain，1986，27:117 －126

[5]沈雪勇.經絡腧穴學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2003