蔣 鵬，鄭祖艷

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150040)

中風(fēng)患者在偏癱痙攣期肌張力增高，由此導(dǎo)致的肢體痙攣狀態(tài)是貫穿中風(fēng)后康復(fù)全過(guò)程的核心問(wèn)題。偏癱后肢體痙攣狀態(tài)除肌張力異常增高外，還表現(xiàn)為聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)、牽張反射等。長(zhǎng)時(shí)間處于高肌張力的痙攣狀態(tài)可使患者偏癱側(cè)肢體關(guān)節(jié)攣縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體畸形，甚至導(dǎo)致終身殘疾。因此，中風(fēng)后的康復(fù)治療要點(diǎn)是對(duì)肢體痙攣狀態(tài)的改善，這直接關(guān)系到患者康復(fù)效果及患者以后的生活質(zhì)量。筆者在臨床上運(yùn)用針刺拮抗肌相應(yīng)穴位結(jié)合Bobath療法治療中風(fēng)后肢體痙攣狀態(tài)患者30例，并與單純Bobath療法康復(fù)治療30例進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者60例，均來(lái)源于2011年9月至2012年9月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院患者。隨機(jī)分為治療組30例，男18例，女12例;年齡47～76歲，平均(58.28±6.47)歲。對(duì)照組30例，男19例，女11例;年齡49～77歲，平均(59.12±4.81)歲。兩組患者在年齡、性別等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定并公布的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》(試行)[1]。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照由中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)制定并公布的《各類腦血管疾病的診斷要點(diǎn)》[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合有關(guān)中風(fēng)病的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合有關(guān)腦梗死的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);③中風(fēng)頻次≤2次，且發(fā)病時(shí)間在0.5～6個(gè)月;④年齡＜80歲，性別不限;⑤患者入院后3天意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)，可以耐受康復(fù)治療者;⑥有單側(cè)肢體癱瘓且表現(xiàn)上下肢體活動(dòng)不利，呈痙攣狀態(tài)，無(wú)視力障礙，無(wú)聽(tīng)力困難者;⑦已明確由腦卒中引起的偏癱肢體處于痙攣狀態(tài)，痙攣程度按照Ashworth分級(jí)，痙攣在1～4級(jí)者。

2 治療方法

2.1 治療組

針刺治療:①選穴:肱三頭肌部天井、清冷淵;三角肌后束、岡下肌部肩貞、臑俞、天宗;前臂橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、尺側(cè)腕伸肌部曲池、糾內(nèi)旋(手三里外0.5寸，尺骨內(nèi)緣);股二頭肌部承扶、殷門;脛前肌部足三里、上巨虛、條口;腓骨長(zhǎng)肌、腓骨短肌部陽(yáng)陵泉、糾內(nèi)翻(外踝后緣，上3寸)。②操作方法:患者取患側(cè)在上的側(cè)臥位，上述穴位使用常規(guī)75%酒精消毒后，選用直徑0.3 mm、長(zhǎng)度30 mm一次性針灸針，采用雙手夾持進(jìn)針?lè)?，進(jìn)針深度以達(dá)到肌肉層為宜，避免過(guò)深至骨或過(guò)淺至皮下等情況，得氣后采用平補(bǔ)平瀉手法行針，并每隔10 min再行針1次，每次行針持續(xù)1 min，留針40 min，每日1次，每周休息1天，4周為1個(gè)療程。治療2個(gè)療程，共8周。

Bobath療法:每日針刺結(jié)束后進(jìn)行，康復(fù)訓(xùn)練方法采用Bobath運(yùn)動(dòng)療法，在良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善與保持、翻身、起坐、移乘、站立、行走等正確運(yùn)動(dòng)模式訓(xùn)練基礎(chǔ)上，通過(guò)對(duì)患者身體圖示的觀察判斷，采用Bobath手法作用于肌肉的肌腹與肌腱結(jié)合部，對(duì)高張力肌肉逐一進(jìn)行降張力手法治療，并配合患者實(shí)際情況，進(jìn)行不同體位下的抑制張力的自主運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。同時(shí)，做好患者及家屬的日常生活運(yùn)動(dòng)培訓(xùn)，嚴(yán)謹(jǐn)落實(shí)對(duì)患者的24 h康復(fù)管理，穩(wěn)固Bobath療法治療效果。

2.2 對(duì)照組

單純應(yīng)用Bobath療法，治療方法同治療組。治療時(shí)間為每日30 min，每日1次，每周休息1天，4周為1個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

肢體偏癱痙攣狀態(tài)改善采用改良的Ashworth痙攣量表(MAS)[3]，判定患者肢體肌張力恢復(fù)程度。其中，上肢以肱二頭肌、胸大肌、橈側(cè)腕屈肌、尺側(cè)腕屈肌為觀測(cè)對(duì)象，下肢以股四頭肌、小腿三頭肌、脛骨后肌為觀測(cè)對(duì)象(其中出現(xiàn)1個(gè)肌肉的評(píng)級(jí)改變即作為療效評(píng)判的依據(jù))，針對(duì)肌張力4級(jí)評(píng)定采用評(píng)分表格進(jìn)行判定。0級(jí):肌張力不增加，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)均無(wú)阻力;1級(jí):肌張力略微增加，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)，在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍之末時(shí)呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放;1+級(jí):肌張力輕度增加，在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的后50%均呈現(xiàn)最小的阻力;2級(jí):肌張力較明顯地增加，通過(guò)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的大部分時(shí)，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較容易地被移動(dòng);3級(jí):肌張力嚴(yán)重增高，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難;4級(jí):僵直，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈現(xiàn)降至狀態(tài)，不能活動(dòng)。改善情況評(píng)判標(biāo)準(zhǔn):顯效:Ashworth等級(jí)評(píng)分降低2級(jí)以上;有效:Ashworth等級(jí)評(píng)分降低2級(jí);改善:Ashworth等級(jí)評(píng)分降低1級(jí);無(wú)效:Ashworth等級(jí)評(píng)分無(wú)下降。肢體功能改善判定標(biāo)準(zhǔn):采用1995年在全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議上通過(guò)并制定的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行評(píng)分。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

肢體痙攣狀態(tài)的改善情況見(jiàn)表1。治療組總有效率為90%，對(duì)照組顯總有效率66.7%，兩組肢體痙攣狀態(tài)改善比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組肢體痙攣狀態(tài)改善情況比較

神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分的改善情況見(jiàn)表2，比較兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損程度，兩組治療后分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療后治療組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示針刺拮抗肌相應(yīng)穴位結(jié)合Bobath療法改善中風(fēng)后肢體痙攣狀態(tài)療效明顯優(yōu)于單純使用Bobath療法。

表2 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分改善情況比較

4 討論

痙攣屬于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征，是由于牽張反射的興奮性增高所導(dǎo)致的，表現(xiàn)為高肌張力且伴有腱反射的亢進(jìn)[5]。卒中后中樞性運(yùn)動(dòng)抑制系統(tǒng)失效，打破脊髓節(jié)段神經(jīng)元的平衡，使α、γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)由原來(lái)的相互制約、相互平衡，變?yōu)棣眠\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元占優(yōu)勢(shì)地位，而γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮維持了肌梭興奮的傳入，從而產(chǎn)生痙攣并使肌肉保持在痙攣狀態(tài)[6]。

對(duì)于中風(fēng)后偏癱痙攣狀態(tài)的針刺治療，沈甜[7]分別針對(duì)臨床偏癱常見(jiàn)的上肢屈肌、下肢伸肌的經(jīng)典痙攣模式，采用拮抗肌取穴法進(jìn)行治療。章薇等[8]認(rèn)為針對(duì)痙攣狀態(tài)的治療，需要注重強(qiáng)化上肢伸肌、下肢屈肌，拮抗上肢屈肌、下肢伸肌。

Bobath療法是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)中的促通技術(shù)，對(duì)偏癱后的高肌張力狀態(tài)具有較好療效。通過(guò)手法，對(duì)肌腹、肌腱連結(jié)部與皮膚感覺(jué)壓力器的作用，將沖動(dòng)信號(hào)通過(guò)脊髓上行傳導(dǎo)通路傳達(dá)到大腦皮層，再由大腦皮層發(fā)出信號(hào)通過(guò)脊髓下行傳導(dǎo)通路到達(dá)相應(yīng)肌肉，使肌肉張力降低。并通過(guò)患者抑制痙攣運(yùn)動(dòng)模式的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，維持降張力效果。

本次觀察研究顯示，針刺拮抗肌相應(yīng)穴位與Bobath療法配合治療偏癱患者肢體痙攣，較單純Bobath療法治療更能有效的降低肌肉高肌張力狀態(tài)。針刺對(duì)拮抗肌的刺激、強(qiáng)化與Bobath療法對(duì)主動(dòng)肌高張力痙攣狀態(tài)的抑制相結(jié)合，更好的抑制痙攣狀態(tài)，改善運(yùn)動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。

[1]國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，19(1):55 －56

[2]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379 －380

[3]燕鐵斌，竇祖林.實(shí)用偏癱康復(fù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1999，11(2):91 －94

[4]全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):61 －62

[5]竇祖林.痙攣評(píng)估與治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:5－6

[6]何小花，趙雪巖，王科英，等.抗痙攣儀配合抗痙攣手法治療腦卒中后偏癱痙攣狀態(tài)的研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(1):43－44

[7]沈甜.針刺治療腦卒中下肢肌張力增高的臨床觀察[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，25(11):2089 －2091

[8]章薇，劉伍力.針刺協(xié)調(diào)肌張力平衡治療腦卒中痙攣性癱瘓64例臨床觀察[J].湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2001，7(9):464