王芹

高血壓的發(fā)病率隨年齡增長而增長。有數(shù)據(jù)表明，＞65歲的高血壓患者數(shù)量占高血壓人群的2/3以上。高血壓晨峰(MBPS)現(xiàn)象是老年高血壓的常見現(xiàn)象，并與心腦血管嚴重事件，如急性心肌梗死、心源性猝死、腦卒中密切相關(guān)。對老年MBPS患者，降壓治療既要有效，還要力求平穩(wěn)，并需有效控制晨峰血壓。本文總結(jié)了厄貝沙坦聯(lián)合氨氯地平或氫氯噻嗪治療205例合并MBPS的輕中度老年原發(fā)性高血壓的降壓效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選擇2010年1月至2012年6月在我院住院及門診就診的新診斷205例老年原發(fā)性高血壓患者，經(jīng)動態(tài)血壓監(jiān)測具有MBPS現(xiàn)象的輕、中度高血壓患者為研究對象。所有患者當時均未接受抗高血壓藥物治療，均符合2005年中國高血壓防治指南診斷標準[1]。輕度高血壓為收縮壓(SBP)140～159 mm-Hg，舒張壓(DBP)90～99 mmHg;中度高血壓為 SBP 160 ～179 mmHg，DBP 100 ～109 mmHg。

排除標準:(1)繼發(fā)性高血壓;(2)嚴重的心、腦、肝、腎功能疾病，如急性心肌梗死、心力衰竭、嚴重的心臟瓣膜病、腦梗死、腦出血、肝腎功能不全等;(3)糖尿病;(4)白大衣高血壓。其中男118例，女87例;年齡65～80歲，平均(68.3±3.6)歲。上述患者隨機分為2組，治療組103例，男60例，女43例，平均(67.9±3.3)歲;對照組102例，男58例，女44例，平均年齡(68.5±3.8)歲。2組在性別、年齡、血壓晨峰數(shù)值、伴發(fā)疾病方面差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 治療組每晨1次給予厄貝沙坦(杭州賽諾菲圣德拉堡民生制藥公司生產(chǎn)，商品名:安博維)150mg和氨氯地平(大連輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，商品名:絡(luò)活喜)5mg;對照組每晨1次給予厄貝沙坦/氫氯噻嗪(杭州賽諾菲圣德拉堡民生制藥公司生產(chǎn)，商品名:安博諾)150mg/12.5mg。觀察時間為8周。2組治療前與治療后分別進行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測(上海市愛安德技研貿(mào)易有限公司的TM-2430無創(chuàng)型攜帶式動態(tài)血壓監(jiān)測儀)。有效血壓讀數(shù)標準:SBP 50～260 mmHg，DBP 30～180 mmHg。以6∶00～22∶00為日間時段，日間每30 min測量1次;22∶00至次日6∶00為夜間時段，夜間每60 min測量1次;結(jié)果要求24 h無間斷，且可分析數(shù)值＞80%，否則隔日重新測量。MBPS現(xiàn)象的診斷符合以下標準[2]:起床后2 h內(nèi)SBP的平均值，減去夜間睡眠時最低平均SBP(包括最低值在內(nèi)1 h的平均)，如果差值≥35 mmHg則為具有晨峰現(xiàn)象。

1.3 觀察指標 2組治療前與治療8周后24 h平均SBP及標準差(SBPSD);24 h平均DBP及標準差(DBPSD);清晨SBP及標準差;清晨DBP及標準差;白天SBP及標準差;白天DBP及標準差;夜間SBP及標準差;夜間DBP及標準差;24 h SBP變異性(SBPV);24 h DBP變異性(DBPV)。治療前后及治療期間(每日)記錄血壓、心率及不良反應(yīng)。血壓變異性(BPV)計算公式:以血壓標準差除以平均血壓所得的血壓變化百分率表示，如SBPV=SBPSD/SBP;DBPV=DBPSD/DBP。晨峰血壓的下降程度和控制率:血壓晨峰控制率=治療后未達到血壓晨峰診斷標準的病例/所有入選病例。24 h動態(tài)血壓達標:24 h平均血壓＜130/80 mmHg，夜間平均血壓 ＜120/70 mmHg，白天平均血壓 ＜135/85 mmHg，符合則為24 h血壓達標。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用珋表示，均數(shù)間比較采用t檢驗。率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后24 h、白天、夜間平均血壓比較 2組治療后24 h、白天、夜間平均SBP、DBP均降低 (P＜0.05)。治療組下降幅度均大于對照組，差異有顯著性(P＜0.05)。見表1。

表1 2組治療前后24 h、白天、夜間平均血壓比較(珋，mmHg)

表1 2組治療前后24 h、白天、夜間平均血壓比較(珋，mmHg)

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對照組比較，△P＜0.05

組別24 h SBP DBP白天SBP DBP夜間SBP DBP治療組(n=103)治療前 151.5±13.1 85.4±7.4 159.1±10.9 85.6±7.3 138.9±13.1 80.1±9.3治療后 129.5±10.1* 73.4±8.5* 131.7±11.3* 72.5±5.5* 125.9±13.3* 68.9±6.1*變化值 22.1±2.9△ 11.9±1.3△ 27.5±2.9△ 13.0±1.6△ 12.8±3.1△ 11±5.3△對照組(n=102)治療前 149.9±12.3 86.6±9.5 157.3±14.4 86.3±7.9 137.9±9.3 78.8±7.5治療后 132.7±13.2* 78.5±8.5* 139.8±13.8* 78.8±6.1* 128.5±13.1* 70.3±6.4*變化值 17.1±2.2 8.0±1.6 16.2±3.2 7.4±1.4 9.1±2.9 8.6±3.3

2.2 2組MBPS的變化 2組清晨SBP及清晨DBP均下降(P＜0.05);治療組下降值大于對照組(P＜0.05)。見表2。2組治療8周末血壓晨峰控制率分別為84.5%(87/103)和65.7%(76/102)，2組差異有顯著性(P＜0.05)。

2.3 2組治療前后24h SBPV及DBPV變化 2組SBPV均下降，治療組變化值大于對照組(P＜0.05)。治療組治療后DBPV下降，對照組無顯著變化，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表2 2組治療前后清晨SBP及DBP比較(珋，mmHg)

表2 2組治療前后清晨SBP及DBP比較(珋，mmHg)

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對照組比較，△P＜0.05

組別 清晨SBP 清晨DBP治療組(n=103)治療前 161.3±9.9 92.2±4.9治療后 133.9±11.4* 77.9±3.4*變化值 27.6±2.7△ 14.5±2.2△對照組(n=102)治療前 160.0±9.7 90.9±5.5治療后 142.7±13.3* 82.5±3.6*變化值18.0±3.2 8.0±2.1

表3 2組治療前后24 h SBPV及DBPV比較(，mmHg)

表3 2組治療前后24 h SBPV及DBPV比較(，mmHg)

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對照組比較，△P＜0.05

組別SBPV DBPV治療組(n=103)治療前 12.2±2.7 9.4±3.3治療后 8.9±1.6* 7.3±2.4*變化值 3.7±0.7△ 2.0±0.5△對照組(n=102)治療前 12.3±2.4 9.7±3.3治療后 9.5±2.1* 9.3±3.5變化值2.8±0.9 0.4±0.3

2.4 治療8周末24 h動態(tài)血壓達標 治療組符合24 h動態(tài)血壓達標標準共90例，達標率為87.4%;對照組82例，達標率為80.4%，2組差異有顯著性(P＜0.05)。

2.5 不良反應(yīng) 治療組浮腫3例;對照組浮腫2例，血尿酸升高5例。2組不良反應(yīng)均輕微。

3 討論

高血壓是老年人群的最常見的疾病之一，是導(dǎo)致老年人充血性心力衰竭、腦卒中、冠心病、腎功能衰竭、主動脈疾病的主要元兇之一，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量和壽命。隨著人口老齡化的加劇，老年高血壓已成為不可忽視的社會問題。

一定時間內(nèi)血壓波動的程度即為血壓變異性(BPV)。在晝夜24 h內(nèi)，人的血壓波動有一定規(guī)律，清晨覺醒時血壓變異程度最大，從相對較低的水平在短時間內(nèi)快速升高，甚至達到一天內(nèi)最高峰。國內(nèi)外把凌晨血壓急劇上升的現(xiàn)象稱作MBPS。大量研究證實，高血壓患者血壓波動的晝夜節(jié)律特征與靶器官損害及心血管終點事件的發(fā)生具有密切關(guān)系，而MBPS尤為如此[3-4]。與其他時間相比，MBPS導(dǎo)致心臟性猝死危險度高達29%，卒中危險度高達49%[5]。因此對于有血壓晨峰的高血壓患者，除了降低24 h血壓水平，更重要的是降低晨峰程度。

Parati等[6]1987年首次報道了在血壓水平相當?shù)母哐獕夯颊咧?，BPV高者其靶器官損傷(TOD)的發(fā)生率和嚴重性也高。此后，眾多研究表明:BPV增高可以引起TOD損傷;同時，夜間增高的SBPV是卒中的獨立危險因素。到目前為止，除醛固酮增多癥引起的高血壓外，凡被研究過的高血壓病人和高血壓模型動物其BPV均增高。在PAMELA研究中，數(shù)據(jù)表明高血壓患者短期的BPV在臨床上預(yù)測心血管的風險有著重要的價值。BPV增高可以預(yù)先表明收縮壓的變化，這對心血管事件的發(fā)生有著重要的價值[7]。Kawai等[8]分析了120例病人SBPV與腎功能及動脈粥樣硬化的相關(guān)性，結(jié)果表明:夜間和白天SBPV均與反映腎功能的腎血流阻力指標(RI)相關(guān)，夜間SBPV的相關(guān)性更顯著。夜間SBPV能增高頸動脈粥樣硬化。Pringle等[9]對744例 SBPV分3個時間(24 h，白天和夜間)進行隨機雙盲安慰劑對照試驗研究。試驗表明，夜間增高SBPV是卒中的獨立危險因素。因此，為了有效控制TOD，高血壓尤其是老年晨峰高血壓的治療不僅需要監(jiān)測每日血壓，還需監(jiān)測BPV。

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)聯(lián)合利尿劑是目前常見的控制輕、中度高血壓的聯(lián)合方案。安博諾(厄貝沙坦/氫氯噻嗪)正是這樣一種形式的固定復(fù)方制劑，是目前最常用的降壓藥之一。孫寧玲等[10]研究了968例輕、中度高血壓患者應(yīng)用安博諾治療8周后，血壓達標患者769例，占83.59%，且不良反應(yīng)較少。氨氯地平是第三代長效二氫吡啶類鈣拮抗劑，半衰期為30～50 h，降壓作用持久而平穩(wěn)。它能顯著降低中心動脈壓，預(yù)防腦卒中，還可延緩動脈粥樣硬化斑塊進展。呂玲等[11]觀察了厄貝沙坦聯(lián)合氨氯地平治療中重度高血壓，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療的有效率高達91.7%。纈沙坦與厄貝沙坦同屬于ARB類藥物，劉玲梅等[12]研究了纈沙坦聯(lián)合氨氯地平治療高血壓患者的晨峰現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)該聯(lián)合方案不僅有效降低24 h血壓，而且能降低晨峰程度，有效控制血壓晨峰的發(fā)生。

本研究應(yīng)用厄貝沙坦聯(lián)合氨氯地平或氫氯噻嗪治療老年高血壓患者的晨峰現(xiàn)象，結(jié)果表明2種聯(lián)合方案均能有效控制老年晨峰高血壓患者的24 h血壓，但厄貝沙坦聯(lián)合氨氯地平具有更佳的血壓達標率、更優(yōu)的晨峰控制率和更低的血壓變異率，可能更適合于老年MBPS患者。本研究病例數(shù)尚少，其結(jié)論有待更大規(guī)模的臨床研究進一步驗證。

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