姜曉琳

腦出血是指非外傷性腦組織自發(fā)性出血，其發(fā)病率和死亡率都非常高，是老年人三大死因之一，臨床表現(xiàn)為突然劇烈頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁、血壓升高等。常見病因有高血壓動脈硬化，也可見于先天性腦動脈瘤、腦血管畸形、腦瘤、腦血管淀粉樣變性及血液病等所致，因出血形成血腫壓迫周圍腦組織，引起腦水腫、顱內壓增高及腦組織移位，可導致天幕疝、枕骨大孔疝，或繼發(fā)腦干出血、壞死，導致死亡［1］。其治療護理對疾病康復至關重要，本研究對部分腦出血病人采用臨床護理崗位護士分級管理，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年1～12月，我院收治高血壓腦出血病人96例，男55，女41例。年齡53～72歲，平均(60.4±2.9)歲。均符合腦出血診斷標準 (全國腦血管病學術第四屆會議于1995年制定)，并經(jīng)核磁共振或CT確診。出血部位:大腦基底節(jié)區(qū)出血33例，腦葉性出血13例，基底節(jié)及內囊37例，丘腦及其他部位13例。出血量平均(40.7±1.6)ml，腦室鉆孔或血膿腔鉆孔引流術40例，行開顱血腫清除術56例。排除心、肝、腎等其它系統(tǒng)嚴重疾患及深度昏迷、腦疝形成者。按入院先后順序，將本組病人隨機分為觀察組和對照組各48例，兩組病人性別、年齡、病情、治療比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組護理方法

1.2.1.1 監(jiān)測病人生命體征 觀察病人有無頭痛、嘔吐、血壓升高、脈搏加快、呼吸不規(guī)則、意識障礙加重、一側瞳孔散大等表現(xiàn)，急性期收縮壓超過200 mmHg，舒張壓超過120 mmHg，或平均動脈血壓超過130 mmHg時，立即報告醫(yī)師。

1.2.1.2 體位 急性期一般應在當?shù)亟M織搶救，嚴格制動，避免過多搬動而加重腦出血。頭部抬高20°～30°，減少腦血流量，降低顱內壓?；杳圆∪俗⒁鈱㈩^偏向一側，防止嘔吐物反流造成誤吸。

1.2.1.3 飲食 急性重癥腦出血病人，起病72 h內禁食，適度補液，3 d后可行鼻飼流質。

1.2.1.4 保持呼吸道通暢 絕對臥床休息，保持安靜，避免各種刺激。氧氣吸人。病人常因喉肌松弛、舌根后墜或因大量分泌物流人氣管而阻塞呼吸道。為保持呼吸道通暢，應將病人舌體外拉，經(jīng)口腔放置通氣管。及時清除呼吸道分泌物，必要時行氣管切開。

1.2.1.5 預防并發(fā)癥發(fā)生 定時更換體位，預防壓瘡發(fā)生;嚴格無菌技術操作，預防泌尿系感染;為預防足下垂，注意保持癱瘓肢體的功能位置，足底放托足板或穿硬底鞋;被動運動關節(jié)及按摩肢體，防止手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹;使用熱水袋保溫時，水溫不得超過50℃，外包毛巾，防止燙傷;眼瞼不能閉合時，涂四環(huán)素軟膏，并蓋濕紗布以保護角膜，防止角膜潰瘍;進行鼻飼的病人，嚴格按照鼻飼的常規(guī)護理，鼻飼前先回抽胃液，防止誤吸;大部分腦出血病人可產生應激性潰瘍，避免刺激性食物，以免誘發(fā)消化道出血。

1.2.1.6 腦室穿刺后的護理 保持切口清潔，避免感染;引流管宜高于穿刺點10～15 cm;觀察腦脊液管是否通暢，若有阻塞，可作無菌沖洗;觀察腦脊液顏色、性質、量，一般腦脊液顏色逐漸轉為清亮，量逐漸減少，7～10 d左右即可拔管，拔管后注意保持切口敷料的干燥。

1.2.1.7 健康教育 指導病人保持健康的生活方式，預防再出血。(1)避免情緒激動，消除恐懼、焦慮等不利因素，保持心情舒暢。(2)飲食上給予低脂、低膽固醇、低鹽(高血壓者)及多種維生素或豆制品食物(水果、蔬菜、豆腐等)。忌煙、酒及辛辣等刺激性較強食物。(3)養(yǎng)成定時排便習慣，排便時切忌用力過猛，必要時可服用緩瀉劑(如酚酞等)。

1.2.2 觀察組 在對照組護理措施基礎上實施護士分層管理病人，具體措施如下:

根據(jù)業(yè)務能力、職稱、工作年限與學歷水平等，將臨床護理人員分為5個層次，不同層級護理人員分管不同病情輕重、護理難度和技術要求的病人。

1.2.2.1 助理護士(N0)正確執(zhí)行醫(yī)囑，及時落實腦出血各項常規(guī)護理措施;做好與病人及其家屬的溝通，盡量滿足病人需求，負責基礎護理;細致觀察病情，并采取積極有效的應對措施。

1.2.2.2 初級責任護士(N1)負責病情相對穩(wěn)定腦出血病人的護理，給予病人專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、心理支持、溝通和健康指導等工作，為病人提供全面、全程、連續(xù)的護理服務;有效與病人和家屬溝通，有針對性地實施心理護理;在護士長的指導下參與急、危重癥腦出血病人的護理和搶救工作，及時向分管醫(yī)師和護士長反饋病人的意見和需求。

1.2.2.3 中級責任護士(N2)負責病情相對較重腦出血病人的護理;準確評估病人病情變化，全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、心理支持、溝通和健康指導等護理工作，為病人提供全面、全程、連續(xù)的護理服務;有效與病人和家屬溝通，有針對性地實施心理護理;在護士長的指導下完成急、危重癥腦出血病人的護理和搶救工作;及時向分管醫(yī)師和護士長反饋病人的意見和需求。

1.2.2.4 高級責任護士(N3)負責病情危重病人的護理;組織危重病人的搶救工作;協(xié)助護士長完成科室護理管理工作。

1.2.2.5 臨床護理專家(N4)負責疑難、危重病人專科護理;協(xié)助護士長做好病房管理工作。

1.3 觀察指標 觀察兩組病人對護理服務滿意、平均住院費用、平均住院時間情況。病人出院時，填寫護理服務滿意度調查表，發(fā)放問卷96份，回收有效問卷96份，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用獨立樣本χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組病人滿意情況比較(表1)

表1 兩組病人滿意情況比較(例)

2.2 兩組病人住院時間、住院費用比較(表2)

表2 兩組病人平均住院時間、住院費用比較(±s)

表2 兩組病人平均住院時間、住院費用比較(±s)

注:1)為 t值，2)為 t'值

組別 例數(shù) 平均住院時間(d)平均住院費用(元)48 16.5 ±1.6 13780.8 ±307.4對照組 48 18.3 ±2.1 15940.2 ±450.8觀察組統(tǒng)計量 4.72361)27.41912)P值 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 層級全責護理使護理質量得到持續(xù)提高 護士分層級管理是根據(jù)護理人員的不同能級設立不同層級護理崗位，給予不同的工作權限和待遇，履行不同的崗位職責，滿足不同病人、不同疾病及病情的需要，確保護理質量［2］。實行層級全責護理，有效調動了各層級護士的積極性和主動性，本組護士每天關注著所管病人的病情、護理、心理狀態(tài)等，病人的一切護理措施落實到人，對危重癥腦出血病人，責任組長除親自參與護理、搶救外，還對輔助護士、助理護士給予指導、帶教、協(xié)助，以彌補年輕護士在專業(yè)知識和護理經(jīng)驗上的不足，使她們能夠根據(jù)病人的不同病情實施個性化的護理。小組成員既有分工又有合作，增強了護理工作隊伍的凝聚力，保證了護理工作連續(xù)性、整體性和安全性，提高了臨床護理工作質量和效率［3］。本研究表明，實施層級全責整體護理以來，觀察組病人平均住院時間、住院費用明顯優(yōu)于對照組，兩組比較有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

3.2 分層管理提高了病人滿意度 分層管理模式，使各層級護士明確了工作職責，主動服務意識增強，護士有更多的時間陪伴在病人身邊，發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，進行個性化的健康教育、生活護理、心理關懷等，更能得到病人的尊重，護士建立了“我的病人”的觀念，病人有了被照顧感和歸屬感，凡是病人的需要，護士能解決的問題都是他們的任務，護士更貼近病人，貼近臨床［4］有效改善了護患關系，彼此增加了信任，為構建和諧的護患關系提供了保障［5］。

3.3 層級全責護理有利于護士綜合素質的培養(yǎng)和提高 層級護理在排班方式和責任分組上實行高中低年資護士合理搭配，年輕護士在上一級護士的帶領和幫助下工作，更加安全、規(guī)范和輕松。責任組長負責科室護理質量的檢查、督導、持續(xù)改進工作，分級指導培訓下級護士，鍛煉了每位護士的管理能力，也激發(fā)了高層次護士的學習熱情，體現(xiàn)了護士的自身價值，有利于護理人員綜合素質的培養(yǎng)和提高。

總之，實施護士分級管理，明確規(guī)定了各層級護士崗位職責，規(guī)范了護理工作，使護士得到合理、有效地使用，也使我院在護士梯隊建設、人才培養(yǎng)、提升護理質量等方面收到了顯著的效果，值得廣大護理同仁借鑒。

［1］ 周益美，洪曉華.13例宮頸鱗狀細胞癌的術前、術后護理［J］.中外醫(yī)療，2010，29(19):136.

［2］ 王聯(lián)霞.宮頸癌病人術后放療的護理［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15(20):23 －24.

［3］ 董西蓮.108例宮頸癌病人放射治療的觀察及護理［J］.護理研究，2011，25(3):720 －721.

［4］ 曾偉嫻，江桂素，鄭秀先.小組責任制在優(yōu)秀護理示范病房中的應用［J］.護理實踐與研究，2011，8(9):78 －80.

［5］ 陳竹梅，高 敏.宮頸癌圍手術期心理干預的體會［J］.實用臨床醫(yī)學，2009，10(11):127 －128.