陳桂紅 張燕宏 李偉娟

胎兒期主動脈峽部是位于左鎖骨下動脈和動脈導(dǎo)管匯入降主動脈之前的一小段主動脈［1］，是連接和分流左右心系統(tǒng)的唯一通道［2］，在妊娠期起著至關(guān)重要的作用，其血流狀態(tài)直接反映左右心室輸出量與外周血管阻力兩者之間的平衡狀態(tài)［3］。胎兒期左路循環(huán)的血要優(yōu)先保證腦和心臟的發(fā)育，約80%的血進(jìn)入三大頭臂動脈和冠狀動脈，而流經(jīng)峽部的血很少，導(dǎo)致峽部管徑增長慢。因此，隨著胎兒的生長發(fā)育，主動脈弓的形態(tài)會在中孕和晚孕早期由柔和的彎曲形狀演變?yōu)樽阍聲r期形狀不圓滑，部分峽部塌陷呈角狀，與輕度主動脈縮窄難以鑒別。本研究通過對718 例各孕周正常胎兒主動脈峽部內(nèi)徑的測量及統(tǒng)計分析，旨在得出峽部內(nèi)徑的正常值范圍，為減少胎兒主動脈弓異常特別是主動脈縮窄的誤診和漏診提供有利的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料由我院進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查的孕婦中隨機(jī)抽取胎兒1 100 例，排除任何可能影響胎兒發(fā)育的異常情況:(1)孕婦方面:有不良孕產(chǎn)史者;月經(jīng)周期不規(guī)律及不能確定末次月經(jīng)者;有傳染病、遺傳病家族史者;孕期有感染史或(和)服藥史、放射線接觸史者;患有各種疾病如高血壓、糖尿病、甲亢等;(2)胎兒方面:系統(tǒng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒及其附屬物有異常者;胎兒超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)異常者;胎兒染色體檢查發(fā)現(xiàn)異常者。最終選出15 ～40 孕周共計718 例正常單胎妊娠胎兒作為研究對象。這些胎兒均于出生后1 個月、6 個月隨訪心臟超聲未見明顯異常。所有孕婦均被告知超聲檢查的敏感性、準(zhǔn)確性及局限性并簽署知情同意書。被選胎兒胎齡15 ～40 周，平均年齡(27±4)周;孕婦年齡20 ～41 歲，平均(28±4)歲。

1.2 儀器使用美國GE 公司的Voluson E8 彩色多普勒超聲診斷儀，RAB4-8-D 凸陣容積探頭，探頭頻率2.0 ～8.0 MHz。內(nèi)設(shè)產(chǎn)科及胎兒心臟條件。

1.3 方法孕婦采取平臥位或側(cè)臥位，先在產(chǎn)科條件下系統(tǒng)篩查胎兒全身各系統(tǒng)及胎盤、羊水、臍帶情況，排除胎兒異常;再換至胎兒超聲心動圖模式重點觀察胎兒心臟情況，并依據(jù)每個孕婦的實際情況將圖像調(diào)至最佳狀態(tài)。胎兒超聲心動圖模式下需要顯示的切面:(1)胎兒腹部橫切面、四腔心切面及左、右室流出道切面、三血管-氣管切面(主動脈弓橫切面)、主動脈弓及動脈導(dǎo)管弓縱切面(長軸切面)、主動脈弓冠狀切面、上、下腔靜脈長軸切面、左室長軸、大動脈短軸以及一些非標(biāo)準(zhǔn)切面。于主動脈弓縱切面測量主動脈峽部遠(yuǎn)端(即動脈導(dǎo)管匯入之前的主動脈弓)的最大內(nèi)徑。其顯示方法是在左心室流出道切面的基礎(chǔ)上，轉(zhuǎn)動探頭90°使聲束從脊柱旁入射，與長軸垂直，并略向胎兒頭側(cè)偏斜即可獲得主動脈弓縱切面，形狀類似拐棍，在其頂部有向頭側(cè)走行的3 個血管分支(圖1)。所有測值均在重復(fù)測量3 次后取其平均值。所有檢查均由一位超聲醫(yī)師操作完成。對于因胎兒姿勢關(guān)系上述切面顯示不清的孕婦，囑其活動或休息30 min 后待胎兒體位變化后再次檢查，直至圖像滿意為止。將上述顯示主動脈峽部的圖像及測量數(shù)據(jù)存入儀器硬盤內(nèi)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SAS 9.13 統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，主動脈峽部內(nèi)徑與孕周之間的相關(guān)性應(yīng)用Pearson 相關(guān)分析，如果參數(shù)間為直線相關(guān)，則計算直線回歸方程，并應(yīng)用方差分析法對回歸方程作顯著性檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 主動脈峽部內(nèi)徑的正常值范圍718 例15 ～40 孕周正常胎兒以每2 個孕周為1 組，得出的主動脈峽部內(nèi)徑的正常值范圍。見表1。

表1 718 例15 ～40 周正常胎兒主動脈峽部內(nèi)徑 mm

2.2 主動脈峽部內(nèi)徑與孕周的相關(guān)關(guān)系主動脈峽部內(nèi)徑隨著孕周的增長而增長，二者呈直線相關(guān)關(guān)系(r =0.92841，P＜0.01)，回歸方程:y=－0.5746+0.1290 x。見圖2。

2.3 主動脈峽部內(nèi)徑變化情況胎兒在21 孕周時，主動脈峽部內(nèi)徑的絕對值基本接近該孕周數(shù)值的10%，即2.1 mm。小于21 孕周，則峽部內(nèi)徑略小于該孕周數(shù)值的10%，而大于21孕周，峽部內(nèi)徑則大于該孕周數(shù)值的10%，特別是27 孕周以后，峽部內(nèi)徑將明顯大于該孕周數(shù)值的十分之一。孕37 周時最小值為3.6 mm。

圖1 主動脈弓長軸切面AAO:升主動脈，↖:主動脈峽部，DAO:降主動脈，DA:動脈導(dǎo)管

圖2 主動脈峽部內(nèi)徑與孕周的相關(guān)關(guān)系

3 討論

主動脈弓長軸切面對于主動脈弓整體形態(tài)的評價，主動脈弓各段大小的測量以及從主動脈瓣到降主動脈的多普勒檢測都非常有幫助［4］，比在三血管-氣管切面進(jìn)行峽部的測量更加方便、準(zhǔn)確，易掌握。美國超聲心動圖學(xué)會已經(jīng)推薦將此切面作為胎兒超聲檢查的常規(guī)斷面。本文的測量結(jié)果均取自主動脈弓長軸切面。

本研究針對718 例正常胎兒的主動脈峽部內(nèi)徑進(jìn)行了統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示隨著孕周的增長，峽部內(nèi)徑逐漸增寬，且孕周與峽部內(nèi)徑顯著相關(guān)，與董鳳群等［5，6］研究結(jié)果一致，且本研究的樣本量較大，經(jīng)統(tǒng)計得到的正常值范圍將更加精確。胎兒21孕周時，主動脈峽部內(nèi)徑(單位mm)的絕對值接近于該孕周絕對值的10%，即2.1;小于21 孕周，主動脈峽部內(nèi)徑的絕對值小于相應(yīng)孕周絕對值的10%;大于21 孕周，主動脈峽部內(nèi)徑的絕對值將大于相應(yīng)孕周絕對值的10%;特別是27 孕周以后，峽部內(nèi)徑將明顯大于該孕周數(shù)值的十分之一。分析原因，可能與該孕周通過峽部的血流量相關(guān)，具體還有待深入研究。對峽部內(nèi)徑的測量可以使我們了解正常胎兒主動脈峽部的動態(tài)變化，結(jié)合孕周能夠簡便、直觀地預(yù)測主動脈峽部的異常情況，特別適用于常規(guī)胎兒超聲檢查中對主動脈弓的初篩，簡便易行。本文得出的主動脈峽部正常值范圍可以作為峽部異常診斷的參考依據(jù)，具有較高的臨床價值。

1 Delrio M，Martinez JM，F(xiàn)igueras F，et al.Reference ranges for Doppler parameters of the fetal aortic isthmus during the second half of pregnancy.Ultrasound Obstet Gynecol，2006，28:71-76.

2 Fouron JC.The unrecognized physiological and clinical significance of the fetal aortic isthmus.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，22:441-447.

3 Del Río M，Martínez JM，F(xiàn)igueras F，et al.Doppler assessment of the aortic isthmus and perinatal outcome in preterm fetuses with severe intrauterine growth restriction.Ultrasound Obstet Gynecol，2008，31:41-47.

4 唐紅，盧漫，劉德泉主譯.胎兒心臟超聲解剖.第1 版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2012.119.

5 董鳳群，趙真主編.先天性心臟病實用超聲診斷學(xué).第2 版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2011.357.

6 趙香芝，陳紅生，范英.超聲心動圖對單側(cè)肺動脈缺如診斷價值分析.中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16:1070-1071.