王嵐 周艷玲 李廣勝 汪賀媛

人工耳蝸是目前重度、極重度和全聾患者最為有效的治療方法，故有較大的推廣前景。人工耳蝸植入(cochlear implantat，CI)的關(guān)鍵步驟是面神經(jīng)輪廓化，追蹤出鼓索神經(jīng)。顳骨內(nèi)面神經(jīng)管解剖結(jié)構(gòu)微小而復(fù)雜，非常容易損傷面神經(jīng)及鼓索神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，故在人工耳蝸手術(shù)中，面神經(jīng)的保護(hù)是臨床工作者最為關(guān)心的問題，對(duì)顳骨中面神經(jīng)的走形是否準(zhǔn)確的了解是避免面神經(jīng)損傷的主要方法。顳骨是全身解剖結(jié)構(gòu)最精細(xì)，最復(fù)雜的一塊不規(guī)則骨，而面神經(jīng)又是顳骨內(nèi)所含眾多復(fù)雜及重要的神經(jīng)之一，顳骨內(nèi)面神經(jīng)包括迷路段、鼓室段(水平段)及乳突段(垂直段)，面神經(jīng)管與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系最為密切，而且面神經(jīng)是顱神經(jīng)中最易癱瘓的神經(jīng)［1，2］。西門子128 層螺旋CT 在觀察和評(píng)價(jià)面神經(jīng)管走形中起著十分重要的作用，它的多平面重組(multi planar reformation，MPR)和曲面重建(curved planar reformation，CPR)兩種技術(shù)對(duì)顳骨面神經(jīng)管進(jìn)行測(cè)量，可以獲得顳骨內(nèi)面神經(jīng)管走形的最佳圖像及數(shù)據(jù)，為臨床面神經(jīng)疾病的診斷、治療以及人工耳蝸植入手術(shù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012 年1 月至2012 年11 月間志愿者行128 層螺旋CT 顳骨乳突部掃描100 例(200 側(cè)耳)，男108 例，女92 例;年齡20 ～70 歲，平均年齡(43±14)歲，納入以下標(biāo)準(zhǔn):(1)既往無慢性中耳乳突炎病史，檢查當(dāng)日無明顯乳突疾病的癥狀及體征;(2)掃描當(dāng)日提示無鼻竇炎癥狀及體征;(3)患者既往無顳骨骨折。

1.2 方法

1.2.1 掃描方法:檢查采用Siemens Definition AS+128 層螺旋CT。掃描參數(shù):120 kV，250 mA，層厚0.6 mm，螺距0.8∶1，轉(zhuǎn)速0.5 s/rot，矩陣512×512。本組數(shù)據(jù)資料均采用軸位掃描，掃描基線為眶耳線。掃描范圍為顳骨巖部上緣至乳突下緣，掃描后數(shù)據(jù)傳至Siemens Definition AS+新溝通工作站進(jìn)行MPR 和CPR 重建，MPR 軟件進(jìn)行矢狀位及面神經(jīng)管水平方向重建;CPR 重建是在MPR 重建圖像的基礎(chǔ)上顯示內(nèi)聽道、面神經(jīng)管迷路段、鼓室段及乳突段的曲線，以此曲線為參考曲線，得到面神經(jīng)管的CPR 圖像，直接在工作站上對(duì)下列重要解剖結(jié)構(gòu)及距離進(jìn)行識(shí)別和測(cè)量。

1.2.2 測(cè)量方法:面神經(jīng)管各段的距離測(cè)量:面神經(jīng)管迷路段(縱嵴至膝狀神經(jīng)節(jié))，面神經(jīng)管鼓室段(膝狀神經(jīng)節(jié)至錐隆起)，面神經(jīng)管乳突段(錐隆起至莖乳孔)。由兩位工作經(jīng)驗(yàn)豐富的CT 放射科醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行測(cè)量，每位測(cè)量者對(duì)受試者均測(cè)量?jī)纱危? 次間隔3 d 以上。測(cè)量前標(biāo)準(zhǔn)一致(包括測(cè)量窗寬WW=4 000 Hu，窗位WL=700 Hu)，2 次測(cè)量取其平均值。見圖1、2。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 11.5 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以±s表示，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT 掃描結(jié)果對(duì)100 例志愿者進(jìn)行薄層螺旋CT 掃描，掃描一次成功，采用多平面重組及曲面重建技術(shù)處理后圖像均能客觀顯示面神經(jīng)的走行。見圖3。

2.2 迷路段面神經(jīng)管解剖形態(tài)觀察及測(cè)量相關(guān)結(jié)果正常成年人不同性別組間面神經(jīng)管迷路段長(zhǎng)度及面神經(jīng)管兩個(gè)彎曲角度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1，圖4。

表1 不同性別面神經(jīng)管迷路段長(zhǎng)度及面神經(jīng)管2 個(gè)生理性彎曲±s

表1 不同性別面神經(jīng)管迷路段長(zhǎng)度及面神經(jīng)管2 個(gè)生理性彎曲±s

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2.3 對(duì)男女不同性別面神經(jīng)管鼓室段面神經(jīng)管解剖形態(tài)觀察及測(cè)量相關(guān)結(jié)果正常成年人不同性別組間面神經(jīng)管鼓室段長(zhǎng)度及半規(guī)管隆突處與砧骨短腳距面神經(jīng)管鼓室段最短距離比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表2、圖5。

表2 不同性別面神經(jīng)管鼓室段長(zhǎng)度及固定測(cè)量值比較mm， ±s

表2 不同性別面神經(jīng)管鼓室段長(zhǎng)度及固定測(cè)量值比較mm， ±s

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2.4 對(duì)男女不同性別面神經(jīng)管乳突段面神經(jīng)管解剖形態(tài)觀察及測(cè)量相關(guān)結(jié)果正常成年人不同性別組間面神經(jīng)管乳突段長(zhǎng)度、頸靜脈窩及乙狀竇距面神經(jīng)乳突段最短距離比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表3、圖6。

表3 不同性別面神經(jīng)管乳突段長(zhǎng)度及固定測(cè)量值mm,±s

表3 不同性別面神經(jīng)管乳突段長(zhǎng)度及固定測(cè)量值mm,±s

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圖1 1 聽小骨2 內(nèi)耳道3 面神經(jīng)管鼓室段4 乙狀竇

圖2 1 聽小骨2 頸靜脈球3 面神經(jīng)管乳突段4 乙狀竇

圖3 面神經(jīng)管走行1 迷路段2 鼓室段3 乳突段

圖4 面神經(jīng)管迷路段

圖5 面神經(jīng)管鼓室段

圖6 顳骨乳突段

3 討論

人工耳蝸是一種昂貴的人體置入材料，植入手術(shù)是治療環(huán)節(jié)最重要部分，確保手術(shù)成功主要取決于術(shù)前影像學(xué)檢查顯示面神經(jīng)管的解剖關(guān)系。有關(guān)國(guó)人人工耳蝸植入詳細(xì)、系統(tǒng)的顯微解剖資料報(bào)道不多，而顳骨本身解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，重要結(jié)構(gòu)互相毗鄰，如果損傷容易造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，本研究通過面神經(jīng)曲面重建逐層對(duì)其重要解剖結(jié)構(gòu)及其空間位置關(guān)系進(jìn)行觀察、測(cè)量，旨在為臨床手術(shù)提供解剖學(xué)參考及手術(shù)依據(jù)。

顳骨的結(jié)構(gòu)復(fù)雜精細(xì)，普通X 線檢查很難滿意顯示該部分結(jié)構(gòu)和病變。隨著影像學(xué)發(fā)展，128 層螺旋CT 0.6 mm 薄掃以其在臨床的普及性和對(duì)精細(xì)骨性結(jié)構(gòu)顯示的完美性成為顳骨檢查的首選方法。顳骨因其復(fù)雜的解剖學(xué)特點(diǎn)，有眾多結(jié)構(gòu)在電鉆磨除骨質(zhì)暴露之前是不能對(duì)其確認(rèn)的，稱之為“模糊結(jié)構(gòu)”，同時(shí)也存在不需要磨除骨質(zhì)就可確認(rèn)的解剖結(jié)構(gòu)，稱這些結(jié)構(gòu)為“明確結(jié)構(gòu)”，顯示出來的“明確結(jié)構(gòu)”來定位“模糊結(jié)構(gòu)”就要靠高分辨螺旋CT，顳骨的高分辨螺旋CT 實(shí)際上就是患者個(gè)性化解剖學(xué)圖譜。128 層螺旋CT 對(duì)正常顳骨結(jié)構(gòu)的顯示及面神經(jīng)管各徑線的測(cè)量對(duì)耳部手術(shù)尤其是評(píng)估耳部發(fā)育情況有重要意義，因此128 層螺旋CT 0.6 mm 薄掃對(duì)面神經(jīng)管骨性結(jié)構(gòu)的測(cè)量值有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。

3.1 128 層螺旋CT 的MPR 及CPR 圖像在面神經(jīng)管解剖學(xué)研究中的價(jià)值與不足顳骨內(nèi)面神經(jīng)是顱底神經(jīng)走行最迂曲，變異最多種多樣，毗鄰重要解剖結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的重要神經(jīng)之一，而中耳乳突手術(shù)中面神經(jīng)的損傷的并發(fā)癥最重，術(shù)前128 層螺旋CT 掃描是顯示面神經(jīng)管解剖且避免術(shù)中面神經(jīng)損傷的最重要的方法之一，長(zhǎng)期以來，影像學(xué)工作者為能更好服務(wù)于臨床對(duì)面神經(jīng)顯示方法提出了許多不同的CT 掃描方式，包括軸位、冠狀位、矢狀位、斜矢狀位等，在顯示面神經(jīng)管的走很難較好顯示面神經(jīng)全程，尤其是在面神經(jīng)管存在解剖學(xué)變異的情況下，將更難顯示面神經(jīng)管全程。此外，很多患者由于不能耐受掃描體位為冠狀位和矢狀位，從而無法實(shí)現(xiàn)面神經(jīng)管的全程顯示。20世紀(jì)90 年代后，隨著多層螺旋CT 的出現(xiàn)，基于軸位CT 掃描出現(xiàn)的CPR、MPR 正是運(yùn)用二維貼圖技術(shù)來實(shí)現(xiàn)三維空間構(gòu)型的顯示，我們可以無需改變患者仰臥體位即可達(dá)到對(duì)面神經(jīng)管的全程顯示，并且可以對(duì)各段進(jìn)行精確測(cè)量。而且CPR、MPR 技術(shù)是非閾值依賴重建，所成圖像能更夠更好地觀察面神經(jīng)管的解剖形態(tài)，且準(zhǔn)確觀察病變與面神經(jīng)管及周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，為臨床診斷部分面神經(jīng)的疾病提供解剖學(xué)依據(jù)。

此技術(shù)也存在些許不足，梅凌云等［5－7］對(duì)面神經(jīng)管的測(cè)量結(jié)果，在顯示軸位毗鄰結(jié)構(gòu)時(shí)出現(xiàn)鏡面等容積效應(yīng)，考慮到與CPR 工作原理有關(guān)，所以在顯示面神經(jīng)管雙支變異時(shí)需要結(jié)合MPR 斜橫斷面及冠狀面多方位顯示。并且所成圖像質(zhì)量高度依賴于操作者對(duì)顱骨內(nèi)面神經(jīng)管解剖的熟悉程度，如果稍有偏差就會(huì)導(dǎo)致人為測(cè)量狹窄等假象，故對(duì)操作者要求較高。

3.2 面神經(jīng)管影像解剖研究的意義迷路段與膝狀神經(jīng)節(jié):面神經(jīng)自內(nèi)聽道進(jìn)入面神經(jīng)管開口后，向外側(cè)偏前部走行，由內(nèi)向外、自后向前、自上向下傾斜，是面神經(jīng)管最短、最窄的一段。面神經(jīng)管迷路段有較厚的骨壁與顱中窩相隔，最窄處即為內(nèi)聽道底部。鼓室段自膝狀神經(jīng)節(jié)經(jīng)鼓室內(nèi)側(cè)壁由前向后向外移行到鼓室后壁，途經(jīng)齒狀突前上方，卵圓窗后上方及外半規(guī)管下方。外半規(guī)管前下方為面神經(jīng)管鼓室段在外半規(guī)管隆突處距離最短且二者骨壁相鄰，相對(duì)位置穩(wěn)定［3］。

面神經(jīng)管錐曲即面神經(jīng)管鼓室段后端，位于砧骨短腳窩的后下內(nèi)方，研究發(fā)現(xiàn)，最容易受損的部位在面神經(jīng)管鼓室段后端，而鼓室內(nèi)聽小骨的砧骨短腳與面神經(jīng)管鼓室段外膝部之間距離較為固定，據(jù)此，了解面神經(jīng)外膝部的空間位置有助于避免其損傷。

面神經(jīng)管乳突段走行自錐隆起至莖乳孔，是面神經(jīng)管最長(zhǎng)的一段，錐曲位于錐隆起后外方，是鼓室段轉(zhuǎn)向乳突段的轉(zhuǎn)彎部分，此處面神管向下稍向內(nèi)形成弧形圓角到達(dá)莖乳孔。

頸內(nèi)靜脈在頸靜脈孔與乙狀竇連接，該處頸靜脈膨大向上隆起形成頸靜脈球，位于巖骨下頸靜脈窩內(nèi)，毗鄰面神經(jīng)管，頸靜脈窩與面神經(jīng)管乳突段相鄰，雖然頸靜脈窩的大小、高低及前后位置變化很大且雙側(cè)并不對(duì)稱，但是面神經(jīng)管乳突段走行與頸靜脈窩相對(duì)穩(wěn)定。測(cè)量點(diǎn)為頸靜脈窩外壁與通常顯示的面神經(jīng)管垂直段骨性管壁外壁間的水平最短距離，此距離測(cè)量有利于手術(shù)時(shí)避免重要組織結(jié)構(gòu)受損。

乙狀竇是乳突手術(shù)中尋找垂直段的非常重要的骨性標(biāo)志，一般在手術(shù)中顯示乙狀竇部，即可推測(cè)面神經(jīng)管乳突段所在位置，冠狀位重建CPR 顯示面神經(jīng)管乳突段與乙狀竇位置關(guān)系較為明確，面神經(jīng)管乳突段中下1/3 處距乙狀竇距離最近。

經(jīng)研究表明，影像學(xué)測(cè)量可以通過無創(chuàng)的方法得到面神經(jīng)管各段的長(zhǎng)度，為臨床手術(shù)提供基本的解剖學(xué)數(shù)據(jù)，尤其是一些面神經(jīng)管變異的情況，而事實(shí)上，面神經(jīng)管的變異情況較多見［4］，通過重建圖像的后處理，能直觀的顯示面神經(jīng)管的全貌，且對(duì)很快掌握面神經(jīng)管及毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系有重要作用，對(duì)術(shù)前判斷面神經(jīng)管是否先天畸形、顳骨乳突部的腫瘤是否侵犯面神經(jīng)管很有幫助，尤其是中耳乳突再次手術(shù)增加了面神經(jīng)的損傷幾率，為避免損傷面神經(jīng)，部分臨床醫(yī)師選擇遠(yuǎn)離面神經(jīng)管，導(dǎo)致病灶清除不徹底而復(fù)發(fā)。128 層螺旋CT 能顯示面神經(jīng)走形的細(xì)微變異及周圍骨性結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，不同性別面神經(jīng)管各段的測(cè)量結(jié)果及面神經(jīng)管鼓室段、乳突段距離所測(cè)量的固定結(jié)構(gòu)之間的距離沒有顯著性差異，與呂亞萍等［8］測(cè)量的結(jié)果基本一致，對(duì)于乙狀竇區(qū)域耳部手術(shù)入路距離提供標(biāo)準(zhǔn)。

人工耳蝸手術(shù)損傷面神經(jīng)管導(dǎo)致面癱是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，最易受損的是面神經(jīng)管鼓室段及乳突段，為了乳突手術(shù)避免損傷面神經(jīng)，術(shù)中往往盡可能遠(yuǎn)離面神經(jīng)管［9］，如果找到確認(rèn)的解剖標(biāo)志如砧骨短腳［10］、乙狀竇、頸靜脈球位置，明確其固定解剖位置至面神經(jīng)管的距離，再結(jié)合病變性質(zhì)、位置、大小，對(duì)手術(shù)入路，改善手術(shù)視野，減少損傷，根除病變十分有益，且更有助于增加耳科及神經(jīng)外科手術(shù)的成功率。

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