劉銀俠 劉變俠

老年患者常合并緩慢性心律失常，當進行外科手術(shù)時，術(shù)前麻醉手術(shù)過程中所造成的創(chuàng)傷、對血管、組織的結(jié)扎與牽拉會誘發(fā)原有的心律失常，使得患者的心輸出量在原有的基礎(chǔ)上進一步下降［1，2］。嚴重者甚至出現(xiàn)心臟驟停等致命性心律失常，因而限制了許多外科手術(shù)尤其是大型手術(shù)的開展。臨時起搏器對于嚴重的緩慢性心律失常有預(yù)防及臨時搶救的作用，可以防止阿-斯綜合征等惡性心律失常的發(fā)生，提高高齡患者對術(shù)前麻醉及手術(shù)操作的耐受性［3］。本研究選取我院2006 至2011 年收治的94 例接受外科手術(shù)，并于術(shù)前安裝臨時起搏器的高齡患者，對臨時起搏器在高齡外科手術(shù)中的保護效果及安全性進行探討分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取澄城縣澄合礦務(wù)局中心醫(yī)院于2006 至2011 年收治的94 例接受外科手術(shù)，并于術(shù)前安裝臨時起搏器的高齡患者。男52 例，女42 例;年齡70 ～82 歲，平均年齡(76±4)歲。納入標準(符合以下6 項中的一項即可納入):(1)靜息心率小于60 次/min，且運動平板心率小于90 次/min;(2)Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯;(3)完全性左束支或左后分支傳導(dǎo)阻滯;(4)雙束支傳導(dǎo)阻滯;(5)房顫且心電圖顯示R-R 間歇大于2 s;(6)快慢綜合征但未植入永久起搏器。其中合并冠心病24例，合并高血壓性心臟病22 例，合并擴張型心肌病16 例，合并有傳導(dǎo)束硬化癥14 例。所接受外科手術(shù)的種類及例數(shù):甲狀腺切除術(shù)13 例，四肢骨骨折內(nèi)固定術(shù)36 例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)29 例，中低位直腸癌根治術(shù)16 例。

1.2 方法根據(jù)手術(shù)所采取的體位，采用Seldinger 法將6F 動脈鞘管由患者的右側(cè)股靜脈或左鎖骨下靜脈穿刺入患者體內(nèi)，并將電極通過動脈鞘送至右心室心尖部，若在放置電極時患者發(fā)生頻發(fā)室早或陣發(fā)性室速時停送電極。將起搏器與電極的正負極相連，開啟起搏器，將感知靈敏度調(diào)至2 mV，起搏電壓設(shè)置為5 V，起搏心率設(shè)置為比患者的自身心率高15 ～20 次。對臨時起搏器的起搏情況進行檢查，確認沒有問題后將備用頻率設(shè)置為60 次/min。于透視下將動脈鞘取出，縫合固定電極，在穿刺處包扎紗布以止血。叮囑右側(cè)股靜脈穿刺的患者下肢制動，防止穿刺部位的再次出血。手術(shù)結(jié)束后根據(jù)患者的具體情況與手術(shù)的需要繼續(xù)保留臨時起搏器，取出起搏器后再次對穿刺部位進行包扎止血。

1.3 統(tǒng)計學分析應(yīng)用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨時起搏器的置入及拔除情況所有患者的臨時起搏器均一次安裝成功，植入后即刻起搏成功率為100%。安置電極的過程中有1 例合并完全性左束支傳統(tǒng)阻滯的患者由于術(shù)者操作經(jīng)驗不足，在將電極放入右心室時由于心臟停搏而發(fā)生阿-斯綜合征，接通臨時起搏器后癥狀消失，該患者于外科手術(shù)后植入了永久起搏器。94 例患者均順利完成手術(shù)，其中53 例在麻醉期或手術(shù)中依靠起搏器將心率維持在60 次/min 以上，且血流動力學穩(wěn)定，手術(shù)過程中共4 例患者發(fā)生頻發(fā)房早，1 例患者發(fā)生頻發(fā)室早，無其他惡性心律失常或并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后臨時起搏器保留時間6 ～96 h，平均(22.3±3.4)h，最終全部順利將臨時起搏器拔除，安放與拔除的過程中未發(fā)生穿刺部位感染、深靜脈血栓、心肌穿孔或由于臨時起搏器而造成的心律失常等并發(fā)癥。其中3 例合并快慢綜合癥與2 例合并有Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的患者于外科手術(shù)后接受了永久起搏器的植入。

2.2 2 組所合并的基礎(chǔ)心律失常的差異比較起搏組合并竇性心動過緩、房顫合并長R-R 間歇、快慢綜合征的人數(shù)要顯著多于備用組(P ＜0.05)，2 組合并其他心律失常的差異比較無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 2 組所合并的基礎(chǔ)心律失常的差異比較 例

2.3 2 組麻醉方式差異比較2 組麻醉方式比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 2 組麻醉方式差異比較 例

2.4 2 組合并心臟疾病差異比較起搏組合并擴張型心肌病與傳導(dǎo)束硬化癥的患者要明顯多于備用組(P ＜0.05)，2 組合并其他心臟疾病的差異比較無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表3。

表3 2 組合并心臟疾病的差異比較 例

3 討論

隨著老齡化社會的加速，高齡患者在接受外科手術(shù)患者中的比例逐年攀升。心血管系統(tǒng)疾病在老年人中的發(fā)病率較高，許多患者的心臟傳導(dǎo)功能也因此出現(xiàn)問題。而高齡加上心血管疾病使得手術(shù)的風險大大增加，手術(shù)過程中手術(shù)器械對組織的牽拉、縫扎，術(shù)中出血等情況都會不同程度地對心臟造成影響［4］。氟烷、氯乙烷等麻醉劑能夠?qū)Ψ渴覀鲗?dǎo)與竇房結(jié)的自律性造成抑制，藥物本身就可以使心率減慢。若患者本身就合并竇性心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯，這些疾病會在上述各個因素的誘導(dǎo)下進一步加重，造成心臟停搏、心肌梗死等急重癥的發(fā)生［5］。這樣的疊加效應(yīng)在某些外科手術(shù)中尤為明顯，如腹腔鏡膽囊切除術(shù)，患者左側(cè)迷走神經(jīng)的張力已經(jīng)在膽囊炎癥、結(jié)石等因素的刺激下增高，術(shù)中氣腹及內(nèi)鏡下對膽囊的牽拉會進一步增加左側(cè)迷走神經(jīng)的張力，使得冠脈系統(tǒng)長時間處于緊張的狀態(tài)，患者的心輸出量因此大幅下降，文獻報道接受腹腔鏡膽囊切術(shù)患者發(fā)生心血管意外的風險是其他手術(shù)的3 倍左右［6，7］。另一方面，高齡患者的全身情況相對較差，對藥物的耐受性差，發(fā)生不良反應(yīng)的風險較高。臨床醫(yī)師在使用許多藥物的同時必須將患者所合并的各類心血管疾病與藥物的禁忌證進行聯(lián)系，因此許多藥物的應(yīng)用受到了限制。許多時候由于風險太高，部分患者不得不接受保守治療而放棄療效更佳的手術(shù)治療。

臨時起搏器的安置能夠在各類心血管意外情況如心臟停搏，阿-斯綜合征等發(fā)生的情況下對患者的自主心律起到糾正作用，尤其是當各類緩慢性心律失常。它保證了患者在麻醉期及手術(shù)過程中的心率與心輸出量，為外科手術(shù)的進行保駕護航，使患者安全地度過圍手術(shù)期。本次研究中，93 例患者均順利地完成了手術(shù)，僅1 例患者在安置起搏器時發(fā)生了阿-斯綜合征，但起搏后心律恢復(fù)正常。心電監(jiān)測提示共有53 例患者的起搏器在圍手術(shù)期中處于工作的狀態(tài)，通過對起搏組與備用組臨床資料的對比分析，我們發(fā)現(xiàn)起搏組合并竇性心動過緩、房顫合并長R-R 間歇、快慢綜合征、擴張型心肌病與傳導(dǎo)束硬化癥的患者要明顯多于備用組(P ＜0.05)，但2 組麻醉方式比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，這表明伴有上述心律失?；蛐呐K病的患者在手術(shù)中發(fā)生心律失常的風險更高，對于這部分患者必須要提高警惕，即使患者尚未發(fā)生靶器官供血不足的癥狀，仍需要對其植入臨時起搏器，并在麻醉與手術(shù)的過程中對其血流動力學進行密切監(jiān)測，一旦有異常發(fā)生，應(yīng)立刻采取相應(yīng)的搶救措施。綜上所述，臨時起搏器在高齡外科手術(shù)中能夠有效預(yù)防及治療各類心律失常的發(fā)生，提高了手術(shù)的安全性。

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2 周全，宋伯寧.胺碘酮對老年惡性室性心律失常治療有效性和安全性的對比分析.中華老年心腦血管病雜志，2012，14:433.

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