陳華軍

嚴(yán)重創(chuàng)傷后的應(yīng)激狀態(tài)，常常會(huì)對(duì)機(jī)體造成強(qiáng)烈刺激，并引起一系列并發(fā)癥，如全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)、膿毒癥(sepsis)、多器官功能障礙綜合征(MODS)、多器官功能衰竭(MOF)等，是現(xiàn)代危重病急救醫(yī)學(xué)關(guān)注的研究熱點(diǎn)之一。由于臨床上仍缺乏特異性治療手段，目前病死率仍然很高。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)可以有效保護(hù)腸道黏膜屏障，使機(jī)體免疫功能得到明顯改善。本研究采用不同時(shí)段EN 支持治療，探討早期EN 對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者免疫功能的影響，尋求新的有效治療途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2009 年6 月至2011 年10 月嚴(yán)重創(chuàng)傷患者106 例，包括頸椎骨折26 例，顱腦損傷36 例，多發(fā)傷44 例，急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)為18±6。入院后隨機(jī)分為早期EN 組53 例，男28 例，女25 例;平均年齡(60±23)歲;于入院24 h 內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);普通EN 組53 例，男30例，女23 例;平均年齡(59±22)歲;于入院后5 d 內(nèi)給予EN。另設(shè)健康人53 例對(duì)照組，男29 例，女24 例;平均年齡(62±24)歲。3 組性別比、年齡構(gòu)成方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法早期EN 組患者入院后24 h 內(nèi)采用鼻胃管或十二指腸置管，開始給予無錫紐迪希亞制藥公司生產(chǎn)的能全力或我院自己配制的營(yíng)養(yǎng)液，初始時(shí)緩慢滴入，由500 ml/d 開始，滴入量逐漸增加至1 500 ～2 000 ml/d。同樣方法于5 d 后給予普通EN 組患者EN 治療。2 組患者入院時(shí)即都采用常規(guī)治療，靜脈輸入氨基酸及脂肪乳劑，保證患者能量需求，并維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，治療期間注意預(yù)防感染等。隨EN 給予量的逐步增加，靜脈能量給予量也逐漸減少，最后完全過渡為EN 支持治療。

1.3 臨床指標(biāo)檢測(cè)早期EN 組與普通EN 組分別于入院后第1 天和第10 天靜脈取血，同時(shí)取正常對(duì)照組靜脈血。檢測(cè)3組免疫功能指標(biāo)，淋巴細(xì)胞亞群CD4、CD8、CD4/CD8 值和IgG、IgA、IgM 含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者入院1 d 免疫功能指標(biāo)測(cè)定值EN 組與對(duì)照組比較，CD4、CD3、CD4/CD8 值和IgG、IgA、IgM 含量均有所降低。早期EN 組與普通EN 組患者入院后1 d，靜脈血CD4、CD8、CD4/CD8 值和IgG、IgA、IgM 含量，3 組間數(shù)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者入院1 d 免疫功能指標(biāo)測(cè)定值n=53,±s

表1 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者入院1 d 免疫功能指標(biāo)測(cè)定值n=53,±s

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.05

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2.2 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者入院第10 天免疫功能指標(biāo)測(cè)定值不同治療方式治療10 d 后，與普通EN 組比較，早期EN 組各種免疫功能指標(biāo)數(shù)值均有顯著升高(P ＜0.05)。見表2。

表2 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者入院第10 天免疫功能指標(biāo)測(cè)定值n=53，±s

表2 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者入院第10 天免疫功能指標(biāo)測(cè)定值n=53，±s

注:與普通EN 組比較，*P ＜0.05

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3 討論

嚴(yán)重創(chuàng)傷的病理發(fā)展過程十分復(fù)雜［1］，機(jī)體并非處于一成不變的免疫激活狀態(tài)，早期以大量的促炎介質(zhì)釋放為主要特征，但隨著病程的進(jìn)展，機(jī)體可能經(jīng)歷了一個(gè)免疫抑制階段，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞增殖能力下降，并呈現(xiàn)以輔助性T 細(xì)胞(helper T cell，Th)2 為主的免疫反應(yīng)和大量淋巴細(xì)胞凋亡等，從而使機(jī)體對(duì)病原體的易感性增加。大量資料證實(shí)，嚴(yán)重感染并發(fā)癥的發(fā)生與免疫功能紊亂密切相關(guān)［1－3］。機(jī)體免疫功能障礙的原因是多方面的，不論是抑制性免疫細(xì)胞、細(xì)胞因子或是信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的變化均為免疫調(diào)控發(fā)揮作用的重要途徑。

本組研究結(jié)果顯示，2 組患者與正常組比較，創(chuàng)傷后淋巴細(xì)胞亞群CD4，CD4/CD8 比值出現(xiàn)下降，說明其機(jī)體免疫處于一定程度的抑制狀態(tài)。同時(shí)，免疫蛋白IgG、IgA、IgM 含量明顯下降，患者免疫功能顯著降低，提示Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)亢進(jìn)，有顱腦損傷者，腦水腫的程度加重。

有研究證實(shí)，危重患者和急性應(yīng)激患者腸黏膜免疫監(jiān)視功能受損，促進(jìn)腸內(nèi)免疫細(xì)胞釋放大量炎性因子，進(jìn)而加重全身炎性反應(yīng)，進(jìn)一步使腸道免疫功能抑制，造成腸道細(xì)菌移位［4］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以保護(hù)嚴(yán)重創(chuàng)傷后患者的腸道黏膜功能，減少腸道細(xì)菌移位，避免或減少創(chuàng)傷后感染并發(fā)癥的發(fā)生［5－7］。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者入院24 h 內(nèi)早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療組，治療10 d 后，其免疫細(xì)胞CD4，CD4/CD8 比值，及免疫蛋白IgG、IgA、IgM 含量，出現(xiàn)明顯回升，但普通EN 組各組數(shù)值變化不明顯，表明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能明顯改善患者的免疫功能。

綜上所述，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者給予常規(guī)治療的同時(shí)采取早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療有助于患者機(jī)體免疫功能的恢復(fù)，糾正免疫抑制狀態(tài)，提高生存質(zhì)量，降低病死率。

1 彭吾訓(xùn)，王蕾，李昆，等.嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染患者免疫調(diào)理治療的療效觀察.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2008，28:306-308.

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4 趙青菊.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重型顱腦損傷病人免疫功能及并發(fā)癥的影響.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15:283-285.

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