衣慧靈 劉蘭祥 齊曦明 劉永利

隨著MR 掃描技術(shù)的發(fā)展和序列應(yīng)用，MRI 可以取代CT診斷早期腦出血已被多數(shù)學(xué)者證實(shí)［1］，且MRI 可以提供比CT更全面的信息，但是在常規(guī)MR 序列中腦出血的信號(hào)變化復(fù)雜。本文將擾相梯度回波序列與常規(guī)MR 掃描序列各期信號(hào)相比較，探討不同序列對(duì)各期顱腦出血的診斷價(jià)值，明確顱內(nèi)出血MRI 的最佳序列以及MR 診斷出血的優(yōu)缺點(diǎn)，探討腦血管病MRI 一站式診斷的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料腦出血患者18 例，其中男10 例，女8 例;年齡39 ～78 歲，中位年齡61 歲。腦出血病例共38 個(gè)病灶，位于大腦半球的31 個(gè)灶，位于腦干2 個(gè)灶，位于小腦7 個(gè)病灶。出血病例CT 和MR 檢查相隔不超過(guò)1 d。MR 檢查應(yīng)用GE Signa EXCIIE 1.5T 超導(dǎo)型MR 機(jī)，8 通道頭線圈。常規(guī)行以下序列掃描:SPGR-T2* WI、T1WI、T2WI、T2-FLAIR、DWI;ESWAN 及CT，具體參數(shù)見(jiàn)表1。

1.2 設(shè)備及掃描方法

1.2.1 MR:GE Signa EXCIIE 1.5T 超導(dǎo)型MR 8 通道頭線圈。常規(guī)行以下序列掃描SPGR-T2* WI、T1WI、T2WI、T2-FLAIR、DWI，ESWAN。見(jiàn)表1。

表1 具體序列掃描參數(shù)及方法

1.2.2 CT:GE64 排螺旋CT(Light speed VCT SYS#ct99)行常規(guī)掃描。

2 結(jié)果

出血在SPGR-T2*WI 序列及CT 的征象 38 例病例中有5 例患者同時(shí)有兩處及兩處以上出血灶，其中5 處位于腦干和小腦等位置且直徑小于1 cm。其中，急性Ⅰ期有3 例患者4 處病灶;急性Ⅱ期有2 例患者4 處病灶。急性期病灶SPGR-T2*WI 序列呈不均勻低信號(hào)影，小病灶(直徑小于10 mm 的微小出血灶)呈均勻低信號(hào)影，外周可見(jiàn)不規(guī)則片狀水腫帶。CT 示:除1 個(gè)小病灶(直徑小于10 mm 的微小出血灶)未在CT 掃描中發(fā)現(xiàn)，余急性期出血灶的CT 表現(xiàn)為圓形或不規(guī)則形、均勻高密度灶，CT 值均值約70 Hu。亞急性期有2 例患者3 處病灶，直徑小于25 mm，中心混雜低外周環(huán)形高信號(hào)影最外周低信號(hào)影，亞急性期13 例患者19 個(gè)病灶，直徑大于25 mm，腦內(nèi)血腫在擾相梯度回波T2*WI 序列上有三層組成，中心為略低信號(hào)，范圍隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸增大，邊緣在該序列顯示為細(xì)線狀或窄帶狀低信號(hào)。中央及邊緣低信號(hào)之間可見(jiàn)線條狀擾相梯度回波T2*WI 序列呈高信號(hào)，該信號(hào)寬度隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸增寬(圖2)。CT 示:高密度影范圍較MR 所示范圍小，CT 值均值約為56 Hu 左右。慢性期2 個(gè)患者6 個(gè)病灶，SPGR-T2*WI 序列上中心混雜略高信號(hào)影外周明顯低信號(hào)影，CT 僅能發(fā)現(xiàn)1 個(gè)病灶，且該病灶血腫吸收中心囊腔形成，余小病灶吸收消失。見(jiàn)表2，圖1、2。

表2 CT 及核磁對(duì)出血及鈣化病變的檢出率

3 討論

腦出血約占腦卒中患者的20%，其與腦梗死的兩者具有相類似的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的臨床表現(xiàn)，但是兩者的病因、病理變化及治療措施有著很大的區(qū)別，CT 對(duì)于早期腦梗死的診斷卻遠(yuǎn)不及MRI，而腦卒中中腦梗死的發(fā)病率更是腦出血的既造成了患者經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，又延誤了最佳的治療時(shí)間。由于常規(guī)MR 序列中腦出血的信號(hào)變化復(fù)雜，腦出血如能得到及早診斷并能鑒別于腦梗死，明確其分期可為神經(jīng)內(nèi)、外科確定治療方案提供足夠信息，簡(jiǎn)化患者就診程序、節(jié)省醫(yī)療開(kāi)支，實(shí)現(xiàn)腦卒中的一站式檢查有著重要的意義［2］。

圖1 患者，女，57 歲，神智障礙左側(cè)肢體麻木半年，腦干微出血病例①SPGR-T2*WI(TE=30)可顯示腦干可見(jiàn)類圓形低信號(hào)影，直徑小于10 mm;②接近同層CT 未見(jiàn)確切異常

圖2 患者，男，51 歲，右側(cè)小腦半球出血，直徑大于25 mm 的較大亞急性期腦出血病灶分層圖例①為出血金標(biāo)準(zhǔn)ESWAN;②SPGR-T2*WI 圖像TE=30 ms

SPGR-T2*WI 較CT 出血發(fā)現(xiàn)率更高:擾相梯度回波T2*WI 序列對(duì)于血腫的總發(fā)現(xiàn)率為CT 的1.9 倍。38 例病例中有5 例患者同時(shí)有兩處及兩處以上出血灶，CT 能顯示1 ml 以上的血腫［3］。擾相梯度回波T2*WI 序列對(duì)血腫范圍顯示始終較CT 掃描更清晰，尤其是顯示小出血灶更敏感［4，5］。從表2 可見(jiàn)T2*序列在診斷急性腦內(nèi)血腫中的敏感性和CT 相同，急性期達(dá)到100%。但對(duì)于亞急性后期及慢性期CT 對(duì)于出血的檢出率明顯的低于T2*WI。分析其原因CT 可以診斷濃度較高(＞70%)的血腫，但是如果血液濃度≤50%。CT 就顯示能力明顯下降［6］，且隨著吸收期出血灶的密度減低，CT 發(fā)現(xiàn)更加困難。CT 對(duì)于出血量小于1 ml 的病灶往往難以顯示，而SPGRT2*WI 序列可以顯示微小出血灶。

SPGR-T2*WI 較CT 對(duì)不同部位的出血檢出更好:大腦半球的同直徑范圍病灶數(shù)目未見(jiàn)明顯差異，而腦干、小腦等部位出血，其中5 處同直徑范圍的位于腦干和小腦等出血灶CT 上未能發(fā)現(xiàn)，分析可能與CT 偽影影響［7］及出血量少有關(guān)，SPGRT2*WI 序列比CT 檢查更有優(yōu)勢(shì)，von Kummer 等［8］甚至認(rèn)為MRI 將取代CT 成為診斷急性腦內(nèi)血腫金標(biāo)準(zhǔn)。

SPGR-T2*WI 較CT 對(duì)不同時(shí)期出血的檢出更具優(yōu)勢(shì):急性期除急性期Ⅱ期一個(gè)病灶因直徑小于10 mm，CT 未見(jiàn)顯示余均顯示明確。亞急性期病灶，SPGR-T2*WI 序列中心混雜低外周環(huán)形高信號(hào)影最外周低信號(hào)影，但CT 示高密度影范圍較MR 所示范圍小，考慮由于顱內(nèi)出血發(fā)生后，血液的MR 表現(xiàn)演變復(fù)雜，最早是由氧合血紅蛋白演變?yōu)槿パ跹t蛋白，后者為順磁性分子，由于磁敏感效應(yīng)(magnetic susceptibility effects)會(huì)造成信號(hào)缺失，特別是在SPGR-T2*WI 上更為明顯［9］。最早期的磁敏感性的改變可能是由于去氧血紅蛋白的順磁性效應(yīng)。大部分學(xué)者認(rèn)為去氧血紅蛋白的轉(zhuǎn)變是從出血后幾小時(shí)到幾天開(kāi)始發(fā)生，去氧血紅蛋白造成的磁場(chǎng)不均勻引起病灶低信號(hào)外周范圍較CT 顯示的高密度灶范圍大的原因［10］。而對(duì)于直徑＞25 mm 較大病灶的腦出血，在擾相梯度回波T2*WI 序列上形成的分層現(xiàn)象，分析其原因血腫內(nèi)紅細(xì)胞內(nèi)脫氧血紅蛋白向高鐵血紅蛋白轉(zhuǎn)化，高鐵血紅蛋白具有強(qiáng)順磁性，低信號(hào)位于血腫的核心;而位于血腫邊緣的紅細(xì)胞部分崩解，由此推測(cè)此期出現(xiàn)的，位于邊緣低信號(hào)及核心低信號(hào)之間的線狀高信號(hào)為細(xì)胞液內(nèi)水成分，隨時(shí)間延長(zhǎng)紅細(xì)胞崩解增多，血腫開(kāi)始逐漸液化部分被吸收，邊緣低信號(hào)及核心低信號(hào)之間的高信號(hào)帶逐漸增寬，細(xì)胞外游離的高鐵血紅蛋白逐漸被巨噬細(xì)胞吞噬，逐漸轉(zhuǎn)化成含鐵血黃素沉積于邊緣，這也可以解釋后期出血邊緣低信號(hào)成因［10］，也可作為較大亞急性期血腫一個(gè)較特征性改變。部分直徑＜10 mm 的微出血因病灶吸收在慢性期CT 未見(jiàn)顯示，且部分病灶囊變，因而在CT 上僅顯示6 個(gè)病灶中的1個(gè)病灶。SPGR-T2*WI 序列與金標(biāo)準(zhǔn)ESWAN 序列均為梯度回波序列，慢性期出血吸收后后的含鐵血黃素因有較強(qiáng)的順磁性，因而即使吸收后少量存在，也能造成周圍小磁場(chǎng)明顯變化，因此形成的低信號(hào)影則顯示了微量的陳舊出血的存在。

此外，對(duì)于其他序列DWI 是較其他序列顯示出血較敏感的序列，38 個(gè)病灶其可以明確顯示的有28 例，并且有1 例患者腦出血并發(fā)急性腦梗死，DWI 提供了更為豐富的信息，但是DWI 的空間分辨率較差，在提供信息的基礎(chǔ)上，不同時(shí)期的出血DWI 信號(hào)復(fù)雜，在實(shí)際工作中必須結(jié)合常規(guī)及其他掃描序列尤其是擾相梯度回波序列才能作出可靠診斷。另外T2-FLAIR 對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)現(xiàn)也有較重要的意義，66.3%的蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者在T1WI、T2WI、CT 無(wú)明顯變化，而在T2-FLAIR 序列上呈高信號(hào)，并對(duì)其位置也能明確判斷，這一點(diǎn)與以往其他學(xué)者的研究相符［11］。通過(guò)臨床38 個(gè)腦出血病灶分析可見(jiàn)MRI 各序列對(duì)診斷急性腦內(nèi)血腫的敏感性和CT 檢查相當(dāng)，而MR 各序列中以SPGR-T2*WI 序列的發(fā)現(xiàn)率與金標(biāo)準(zhǔn)ESWAN 最為接近，對(duì)于其他時(shí)期的小病灶特別是腦干小腦位置的微出血病灶GRET2*WI 序列較CT 更是有明顯的優(yōu)勢(shì)。SPGR-T2*WI 序列可以在中、低場(chǎng)強(qiáng)機(jī)上使用，應(yīng)用面廣，適用于所有的MR 機(jī)。另外掃描SPGR-T2*WI 序列較ESWAN掃描時(shí)間短，無(wú)需繁雜的后處理，也是其優(yōu)勢(shì)，為實(shí)現(xiàn)腦卒中的快速一站式診斷奠定了基礎(chǔ)。

本研究的局限性在于，資料為小樣本，如果繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，減少誤差，搜集更多的中、低場(chǎng)強(qiáng)機(jī)的出血病灶CT 的結(jié)果比較將更有益于本課題的研究。梗死后出血及復(fù)雜血腫的SPGR-T2*WI 序列變化規(guī)律與CT 比較還有待于進(jìn)一步的深入研究。

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