張 潔

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011)

口腔頜面外科全身麻醉手術(shù)一般分為口腔插管和鼻腔插管，但頜面部位手術(shù)為了不影響外科醫(yī)師的操作，通常會(huì)采用經(jīng)鼻腔插管。鼻腔插管固定方法通常采用傳統(tǒng)的膠布固定，醫(yī)用膠布潮濕后易失去粘性，因而存在氣管異位或改變患者體位時(shí)牽拉氣管導(dǎo)管造成鼻腔黏膜的損傷。傳統(tǒng)固定方法只能起到簡(jiǎn)單固定作用，不能降低對(duì)鼻導(dǎo)管的壓力，造成不易觀察到的導(dǎo)管彎折，不利于氣道管理，甚至因氣管導(dǎo)管的活動(dòng)度影響了手術(shù)醫(yī)師操作視野，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)時(shí)尤為明顯。我院2013年來(lái)引進(jìn)了一種新型氣管導(dǎo)管固定技術(shù)，在采用傳統(tǒng)膠布交叉固定的基礎(chǔ)上使用頭帶的方法加固鼻插管，增加氣管導(dǎo)管穩(wěn)定和安全，是一種能夠妥善固定導(dǎo)管的方法，能減少鼻腔黏膜的出血及頭面部的壓力，有效起到支撐導(dǎo)管的作用，有利于氣道的管理和監(jiān)測(cè)，取得了一定的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2013年3—6月收治于我院經(jīng)鼻腔插管的口腔科患者90例，年齡18～65歲，男52例，女38例，按照頭帶固定鼻插管方法和傳統(tǒng)固定方法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各45例。其中，正頜手術(shù)30例，頸清手術(shù)32例，上頜骨擴(kuò)大切除術(shù)28例。兩組患者年齡、性別、病種和置管時(shí)間等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)膠布固定的方法，確定氣管插管成功后，將1根6 cm膠布一端固定于鼻梁部分，另一端撕開(kāi)后分別纏繞導(dǎo)管2圈后交叉固定，將氣管導(dǎo)管連接螺紋管放置于患者的頭頂，讓其自然下垂，待手術(shù)醫(yī)師消毒鋪巾，鋪巾完畢后，巾鉗固定。

1.2.2 觀察組 采用頭帶固定鼻插管方法，確定氣管插管成功后，在采用傳統(tǒng)交叉固定的基礎(chǔ)上，選用長(zhǎng)75 cm、寬5～6 cm的具有粘合帶的棉質(zhì)頭帶，平鋪于患者枕部，再將一塊開(kāi)刀巾對(duì)折成三角巾，包繞患者額部后用膠帶粘合，再用棉質(zhì)頭帶粘合三角巾，1塊5 cm×5 cm的海綿墊于患者的額部正中放上氣管導(dǎo)管連接的螺紋管，注意與鼻部距離適中，防止壓迫于鼻部或額部任何部分，將氣管導(dǎo)管連接的螺紋管、海綿墊和三角巾用膠布做橫向與縱向的整體固定。防止螺紋管與導(dǎo)管脫落分離，待手術(shù)醫(yī)師消毒鋪巾，鋪巾完畢后，巾鉗固定。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3 1 導(dǎo)管固定評(píng)估 比較兩組患者術(shù)中和術(shù)后氣管導(dǎo)管固定情況，觀察氣管導(dǎo)管固定良好和氣管導(dǎo)管異位情況。

1.3 2 導(dǎo)管壓力評(píng)估 比較兩組患者術(shù)后氣管導(dǎo)管對(duì)于頭面部的受力情況，觀察導(dǎo)管壓痕與無(wú)導(dǎo)管壓痕情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者氣管導(dǎo)管固定情況 見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者氣管導(dǎo)管對(duì)于頭面部壓力情況 見(jiàn)表2。

表1 兩組患者氣管導(dǎo)管固定情況

表2 兩組患者氣管導(dǎo)管對(duì)于頭面部壓力情況

3 討論

3.1 氣管導(dǎo)管固定的重要性 氣管導(dǎo)管妥善固定對(duì)麻醉術(shù)中及術(shù)后的安全管理至關(guān)重要，稍有不慎，即可能造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，氣管內(nèi)插管的非計(jì)劃拔管是常見(jiàn)的全身麻醉的主要并發(fā)癥，甚至危及患者的生命安全［1-4］。氣管導(dǎo)管妥善固定是手術(shù)順利開(kāi)展的先決條件，良好的導(dǎo)管固定方法是患者術(shù)中及術(shù)后安全管理的重要保障。

3.2 提高導(dǎo)管固定安全性 頭帶固定法將氣管導(dǎo)管、螺紋管和頭巾緊密地粘合在一起，加固導(dǎo)管并減少導(dǎo)管的移動(dòng)度，保持位置的固定不變。表1顯示，相較于對(duì)照組的固定方法，采用頭帶固定鼻插管方法能較好地固定導(dǎo)管位置，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。采用頭帶固定鼻插管方法安全性較高，能較好的固定導(dǎo)管位置。臨床上鼻插管一般采用普通的氣管導(dǎo)管，但其容易受體位及受壓致導(dǎo)管彎曲成角，氣道不通暢，氣道壓升高，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)氣道完全阻塞缺氧，CO蓄積，危及生命［5］。本研究發(fā)現(xiàn)，頭帶固定法中使用的海綿可以自由調(diào)整導(dǎo)管彎曲角度，有效起到支撐導(dǎo)管的作用，保持管道通暢，也有助于為麻醉醫(yī)師清理呼吸道提供良好的通道，有利于氣道的管理和術(shù)后的拔管，增加手術(shù)的安全性，減少手術(shù)中導(dǎo)管的不良反應(yīng)。

3.3 方便醫(yī)師手術(shù)操作 頭帶固定將氣管導(dǎo)管與螺紋管作為一個(gè)整體，方便手術(shù)醫(yī)師調(diào)整手術(shù)視野的角度，大大提高了手術(shù)醫(yī)師操作的便捷，使手術(shù)井然有序地進(jìn)行。傳統(tǒng)固定方法時(shí)，醫(yī)師手術(shù)操作需改變體位或移動(dòng)頭面時(shí)會(huì)牽拉氣管導(dǎo)管引起螺紋管的晃動(dòng)，容易損傷喉和氣管，甚至引起喉頭水腫。此外長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)患者口腔分泌物增多，消毒液容易浸潤(rùn)膠帶失去粘性，引起導(dǎo)管滑動(dòng)，需關(guān)注導(dǎo)管的固定情況，使用頭帶固定后成為固定導(dǎo)管的第2重防護(hù)，增加患者術(shù)中的安全，同時(shí)也使手術(shù)醫(yī)師能更專注于手術(shù)過(guò)程，思緒不被干擾，保持良好的手術(shù)狀態(tài)。

3.4 減少頭面部壓力 壓力是發(fā)生壓瘡最重要的外因［6-8］。傳統(tǒng)固定方法因螺紋管氣管導(dǎo)管和無(wú)菌巾長(zhǎng)時(shí)間壓力作用于患者鼻部或頭面部的壓力，造成鼻腔黏膜出血，鼻翼黏膜的壓迫引起壓迫性水腫，繼發(fā)感染和鼻部血運(yùn)不暢而壞死［9］。頭帶固定法在頭面部中間放置海綿能減少導(dǎo)管壓力。表2顯示，一定程度上減少鼻腔出血和壓迫性水腫的發(fā)生。頭帶固定法較傳統(tǒng)方法更能保證患者的皮膚完整性，減輕患者的痛苦，提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。

3.5 降低搬運(yùn)風(fēng)險(xiǎn) 氣管插管患者蘇醒時(shí)容易躁動(dòng)而拔管，手術(shù)結(jié)束后護(hù)理人員、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和衛(wèi)生人員一起搬運(yùn)患者途中可能不慎將導(dǎo)管脫出或異位，頭帶固定鼻插管法較鼻部膠布固定法效果更好，可減少意外的發(fā)生，保證患者術(shù)后的安全。

3.6 新型頭帶固定在使用過(guò)程中的注意事項(xiàng)

3.6.1 頭帶寬度約5～6 cm，不宜過(guò)寬或過(guò)窄。從雙側(cè)眉弓上緣饒頭1周半，露出雙耳。

3.6.2 頭帶圍繞患者頭部時(shí)松緊適宜，不宜過(guò)忪或過(guò)緊，以免造成頭帶脫落或造成壓瘡。

3.6.3 保持頭帶與患者頭部相對(duì)固定，必要時(shí)用膠布輔助固定，避免術(shù)中發(fā)生移動(dòng)，造成導(dǎo)管脫落。

3.6.4 海綿的選擇厚度適宜，保證氣管導(dǎo)管在與其固定后有一定的弧度，減少導(dǎo)管對(duì)于鼻腔黏膜及鼻翼的壓迫。

3.6.5 保持頭帶、海綿和氣管導(dǎo)管固定后的穩(wěn)定性，

避免術(shù)中整體結(jié)構(gòu)出現(xiàn)松動(dòng)，造成危險(xiǎn)。

4 小結(jié)

頭帶固定法應(yīng)用于口腔頜面外科的長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)較傳統(tǒng)固定方法更能妥善的固定導(dǎo)管，增加患者術(shù)中和術(shù)后的安全性，一定程度上減少氣管導(dǎo)管對(duì)頭面部的壓力，增加術(shù)野使手術(shù)醫(yī)師順利開(kāi)展手術(shù)，有利于相關(guān)護(hù)理操作的進(jìn)行，提高手術(shù)醫(yī)師和患者的滿意度。

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