費(fèi) 琴，黃 潤，劉 霞，尚文媛，周 珽

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海 200092)

心房顫動(房顫)是最常見的心律失常之一，其發(fā)生率約為0.4%，且隨著年齡增長而不斷增加。房顫發(fā)生時(shí)不僅會影響患者的心功能，增加患者的病死率，而且會導(dǎo)致腦梗死等血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者的致殘率和病死率，使患者的生活質(zhì)量顯著下降［1］。孤立性房顫(1one atrial fibrillation，LAF)是一種無器質(zhì)性心臟病的房顫，不合并其他相關(guān)心臟疾病，是房顫的一種分類［2］。目前對于孤立性房顫的治療主要包括微創(chuàng)射頻消融術(shù)、外科手術(shù)和藥物治療，微創(chuàng)外科射頻消融術(shù)治療房顫可達(dá)到較滿意的效果，是目前最好的治療方法［3］。近年來我院心胸外科獨(dú)創(chuàng)的超微創(chuàng)外科射頻消融手術(shù)治療孤立性房顫取得了較好的治療效果，且具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、成功率高、復(fù)發(fā)率低和患者住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)［4］。然而除了手術(shù)治療以外，患者出院后的藥物治療也是房顫治療的重要組成部分。藥物治療能恢復(fù)和維持竇性心律，控制心室率以及預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。若患者缺乏對疾病的正確認(rèn)識，自我管理能力不足，出院后未能做到正確服藥，定時(shí)復(fù)診，容易導(dǎo)致房顫復(fù)發(fā)和出血、栓塞等并發(fā)癥發(fā)生，不利于患者出院后康復(fù)。電話隨訪作為國內(nèi)外比較新的一種患者出院后護(hù)理隨訪形式，最大的特點(diǎn)就是經(jīng)濟(jì)、方便、高效、不需要使用者掌握特殊的技能和擁有特殊的設(shè)備，能和更多的患者接觸并給患者提供信息和支持。具有減少患者來醫(yī)院的次數(shù)，提供個(gè)體化的護(hù)理、降低醫(yī)療費(fèi)用等優(yōu)勢［5］。我科在2012年3月開始將電話隨訪應(yīng)用于行超微創(chuàng)外科射頻消融術(shù)的孤立性房顫患者術(shù)后的早期康復(fù)，取得滿意效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我院心胸外科2012年3月—2013年1月孤立性房顫患者60例，按入院時(shí)間分為對照組和實(shí)驗(yàn)組各30例。其中男36例，女24例，年齡35～58歲，平均年齡(50.5±7.5)歲。患者平均心率100～160次/min，心跳頻率快而絕對不規(guī)則，且反復(fù)發(fā)作，患者常有心悸、眩暈、胸悶、氣短等表現(xiàn)。兩組患者住院期間均接受超微創(chuàng)外科射頻消融術(shù)，出院時(shí)均恢復(fù)竇性心律。兩組間的年齡、性別、文化程度、房顫病程、經(jīng)濟(jì)狀況、健康宣教之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 兩組患者在出院時(shí)均接受統(tǒng)一的健康教育和出院指導(dǎo)，實(shí)驗(yàn)組同時(shí)接受護(hù)士6個(gè)月的電話隨訪。護(hù)士于出院后第14、30天各隨訪1次，以后每個(gè)月隨訪1次，連續(xù)隨訪6個(gè)月，每次隨訪時(shí)間15～20 min，或根據(jù)患者需要適當(dāng)延長或縮短，了解其情緒、飲食和服藥等情況，并對其進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)，提高自我管理能力，解決疑問并做好記錄。同時(shí)，患者也可以隨時(shí)電話咨詢。電話隨訪內(nèi)容包括:①病情觀察:教會患者自我監(jiān)測心律和心率，每天早晚各1次，每次1 min并記錄。②用藥和檢查指導(dǎo):提醒患者出院后定期定量服藥，患者術(shù)后主要服用華法林和胺碘酮2種藥物。華法林抗凝治療3個(gè)月，有效劑量個(gè)體差異較大，根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化率(INR)結(jié)果調(diào)整。指導(dǎo)患者定期檢查:出院后1個(gè)月每周查INR，維持INR水平在2.0～3.0之間，穩(wěn)定后每個(gè)月查1次。當(dāng)INR高于3.0時(shí)，凝血酶原時(shí)間延長，可能引起出血;INR低于2.0則不能提供有效抗凝，可能導(dǎo)致栓塞;可達(dá)龍口服3個(gè)月，每天200 mg，維持竇性心律后停藥，反之繼續(xù)服藥。用藥前自測脈搏，低于60次/min時(shí)暫停服藥。③藥物不良反應(yīng)觀察:無效的抗凝治療易導(dǎo)致血栓栓塞或出血，除了定期檢查INR調(diào)整用藥外，患者應(yīng)每周觀察有無血栓栓塞或出血癥狀，如偏癱、運(yùn)動障礙、語言障礙;皮膚黏膜出血、牙齦出血和大小便顏色等并記錄。④飲食指導(dǎo):患者出院后飲食應(yīng)注意低熱量、低脂肪、低膽固醇，低鹽飲食。戒煙戒酒，避免含有咖啡因的飲料如茶、咖啡和可樂。多食富含維生素C和纖維素的食物，保持大便通暢。⑤心理指導(dǎo):由于孤立性房顫反復(fù)發(fā)作，患者情緒波動較大，心理負(fù)擔(dān)重，容易緊張不安，多思多慮。負(fù)性情緒影響患者對于健康教育信息的接受能力，降低治療的依從性并阻礙患者的康復(fù)活動［6］。電話隨訪時(shí)護(hù)士主動關(guān)心患者，耐心解釋病情，增強(qiáng)患者的理解和信任，給予必要的鼓勵(lì)，解除患者的緊張和焦慮心理，保持心情愉快，避免情緒激動。

1.3 評價(jià)方法 比較兩組患者出院1、3、6個(gè)月后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院后疾病復(fù)發(fā)情況 見表1。

表1 兩組患者出院后疾病復(fù)發(fā)情況

2.2 兩組患者出院后發(fā)生不良反應(yīng)情況 對照組患者出院1個(gè)月后大便出血1例，牙齦出血1例;3個(gè)月后大便出血2例，皮膚黏膜出血2例，下肢血栓栓塞2例;6個(gè)月后大便出血2例，牙齦出血2例，胃出血1例;下肢血栓栓塞2例。實(shí)驗(yàn)組出院6個(gè)月后牙齦出血1例。兩組患者出院3、6個(gè)月發(fā)生不良反應(yīng)情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 電話隨訪能有效防止疾病復(fù)發(fā) 房顫是最常見的心律失常之一，隨著目前射頻消融技術(shù)的快速進(jìn)步，房顫的治愈率大幅提高，復(fù)發(fā)率正日益減少［7］?；颊叱鲈汉蟮乃幬锟刂剖欠乐狗款潖?fù)發(fā)的重要方法之一。胺碘酮是目前最重要的抗心律失常藥之一，維持房顫術(shù)后患者竇性心律。本次研究中，對照組出院3個(gè)月后有4例患者沒有正確服藥，自覺無不適癥狀后就擅自停藥;還有2例患者服用胺碘酮3個(gè)月后已維持竇性心律，但患者害怕疾病復(fù)發(fā)仍然繼續(xù)服藥，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā);而實(shí)驗(yàn)組中僅有1例患者因擅自停藥復(fù)發(fā)。說明疾病復(fù)發(fā)是由于患者對藥物認(rèn)識不夠引起的。通過電話隨訪，能普及相關(guān)醫(yī)療知識，加深患者及患者家屬對疾病的認(rèn)識，確保有效藥物治療，維護(hù)患者健康。

3.2 電話隨訪能減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生 抗凝藥物的劑量個(gè)體差異較大，需根據(jù)INR及時(shí)調(diào)整，才能保證抗凝治療的有效性，INR水平過高或過低都會導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。出院后定期復(fù)診需要患者有很好的依從性，患者依從是治療有效性的基礎(chǔ)，依從性低是當(dāng)前出院患者的較普遍現(xiàn)象［8］。華法林已被證實(shí)對預(yù)防房顫所致的栓塞并發(fā)癥有肯定效果，房顫患者術(shù)后早期應(yīng)用華法林抗凝已達(dá)成共識。但是腦卒中發(fā)生率高和抗凝藥物服藥率低，是房顫患者的特點(diǎn)之一［9］。據(jù)報(bào)道，每年在所有診療活動中，因?yàn)橐缽男圆畹幕ㄙM(fèi)可達(dá)3 000億美元之巨。房顫治療依從性差導(dǎo)致缺血性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)增加5倍，而適當(dāng)?shù)乃幬镏委熆墒谷毖园l(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)降低68%［10］。本次研究中，對照組出院1個(gè)月后有2例患者出現(xiàn)出血;3個(gè)月后4例患者出現(xiàn)出血，2例患者出現(xiàn)血栓栓塞，6個(gè)月后有5例患者出現(xiàn)出血，2例患者出現(xiàn)血栓栓塞。實(shí)驗(yàn)組有1例患者發(fā)生出血。一些患者雖然在剛出院時(shí)明白出院后復(fù)診的重要性，然而隨著時(shí)間推移，容易淡忘醫(yī)師囑咐，造成不良后果。電話隨訪能及時(shí)了解患者對治療的依從態(tài)度，發(fā)現(xiàn)其存在的問題，提醒患者服藥和復(fù)診，培養(yǎng)其正確的治療理念，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

3.3 電話隨訪促進(jìn)了護(hù)患關(guān)系發(fā)展 在社會大眾對健康需求不斷提高的今天，有限的醫(yī)療資源使得醫(yī)患和護(hù)患關(guān)系有時(shí)處于緊張狀態(tài)。良好的護(hù)患關(guān)系能幫助患者恢復(fù)健康，提高生活質(zhì)量。電話隨訪不僅普及了醫(yī)療知識，培養(yǎng)患者正確的治療理念，也能幫助患者提高康復(fù)技能，解決患者疑問，滿足患者需要，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系的發(fā)展。本次研究中，護(hù)士通過電話隨訪教會患者自我觀察病情，監(jiān)測凝血功能變化，注意是否有出血傾向，如皮膚黏膜有無出血點(diǎn)或青紫，刷牙有無出血，大小便顏色有無變化等，并給予相應(yīng)的用藥指導(dǎo)和生活指導(dǎo)。實(shí)驗(yàn)組中的絕大部分患者對電話隨訪服務(wù)表示滿意，認(rèn)為護(hù)士知識儲備豐富，為患者考慮周全，對于自身疾病康復(fù)起到重要作用。證明電話隨訪是拉近護(hù)患距離的有效措施之一，有助于護(hù)患關(guān)系的和諧發(fā)展。

4 小結(jié)

電話隨訪是一種簡單實(shí)用的、有效的隨訪方式，有助于維護(hù)患者健康，提高患者對治療的依從態(tài)度，提升患者及患者家屬自我護(hù)理能力;同時(shí)增加患者對護(hù)士的滿意度，有助于護(hù)患關(guān)系的和諧發(fā)展，達(dá)到了提高患者及其家屬生活質(zhì)量的目的。

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