張 泓，袁 鶯，侯東澤，顏登高

（湖北省監(jiān)利縣人民醫(yī)院，湖北監(jiān)利 433300）

胃癌是一種起源于胃黏膜上皮組織的惡性腫瘤，發(fā)病率居各類腫瘤的首位［1，2］。我國屬于胃癌高發(fā)區(qū)，胃癌患者占所有腫瘤病例的41%［3］。心理學(xué)家認(rèn)為在胃癌手術(shù)及藥物治療的同時，心理干預(yù)對于胃癌患者改善心理狀態(tài)具有重要意義。本研究旨在運用循證醫(yī)學(xué)Meta分析方法，全面收集有關(guān)臨床對照試驗，探討心理干預(yù)對胃癌患者焦慮及抑郁癥狀的影響，以期為臨床治療胃癌提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索PubMed、萬方、維普、CNKI及中國生物醫(yī)學(xué)（CBM）等數(shù)據(jù)庫，檢索年限從建庫至2013年3月；手工檢索相關(guān)中文期刊、會議論文、學(xué)位論文等，并檢索納入文獻的參考文獻以獲取補充資料。由2位研究者分別獨立篩選文獻并提取數(shù)據(jù)。文獻檢索采用自由詞＋主題詞方式檢索，中文檢索詞包括胃癌、心理干預(yù)、焦慮、抑郁、臨床對照試驗等。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類型為心理干預(yù)對胃癌患者焦慮抑郁癥狀影響的臨床對照試驗；患者病理診斷為胃癌；研究樣本量＞15例；提供完整的病例資料、焦慮癥狀評分、抑郁癥狀評分及改善率等數(shù)據(jù)。文獻排除標(biāo)準(zhǔn)：病例報告、文摘、綜述、講座、述評等；入組患者無明確臨床診斷；樣本量≤15例；數(shù)據(jù)資料有誤或數(shù)據(jù)不完整無法提取相關(guān)數(shù)據(jù)資料；重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.3 數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評價 由2位研究者分別獨立提取文獻信息，其中包括研究作者、發(fā)表時間、病例數(shù)、性別比例、干預(yù)措施、焦慮癥狀評分、抑郁癥狀評分等。如存在爭議，通過與第3方（第3位研究者）討論解決分歧。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價由2位研究者獨立完成，依據(jù)PEDro量表進行評價，對每項研究的質(zhì)量評價涉及以下10項［4］：隨機分組方法；分配隱藏情況；是否采用盲法；是否描述退出及失訪；診斷明確與否；病例數(shù)是否＞30例；組間基線特征是否相似；是否詳細(xì)描述心理干預(yù)措施；數(shù)據(jù)完整無缺陷；討論中提及設(shè)計局限性與否。每項1分，最高10分，8～10分為高質(zhì)量研究（A級），6～7分為中等質(zhì)量研究（B級），6分以下為低質(zhì)量研究（C級）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 Meta分析采用Collaboration協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.1.6和Stata 12.0軟件進行。采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）及95%可信區(qū)間（95%CI）評價。各研究間的異質(zhì)性采用x2檢驗［5］和I2檢驗評價［6］。當(dāng)研究間存在異質(zhì)性時（P＜0.1），采用DerSimonian and Laird［6］所提出的隨機效應(yīng)模型分析。發(fā)表偏移采用漏斗圖進行評價。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究的基本特征 通過全面檢索相關(guān)文獻，檢索到93篇潛在研究，按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，最終有12篇臨床對照試驗［7-18］符合納入標(biāo)準(zhǔn)，文獻篩選過程見圖1。通過全文閱讀，12篇文獻共計1 082例胃癌患者，其中觀察組543例、對照組539例，兩組均于化療前由主管護師進行一般入院常規(guī)護理及健康教育，觀察組采用積極主動的綜合心理干預(yù)，包括認(rèn)知干預(yù)、情感支持、音樂療法及放松療法等。12篇文獻的基線特征和質(zhì)量評價見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 12篇納入文獻基線情況

2.2 SAS和SDS評價 兩組SDS、SAS評分見表2，經(jīng) Meta分析結(jié)果：各研究間存在異質(zhì)性（I2＝95%，P＜0.001），故采用隨機效應(yīng)模型分析，SDS評分WMD＝-1.55，95%CI＝-1.73～-1.36，P＜0.001）和SAS評分（WMD＝-1.77，95%CI＝ -1.95～-1.58，P＜0.001），說明觀察組經(jīng)心理干預(yù)后SDS評分和SAS評分顯著低于對照組。

2.3 發(fā)表偏移評價及敏感性分析

2.3.1 發(fā)表偏移評價 發(fā)表偏移采用Begger’s漏斗圖和Egger’s線性回歸分析進行評價。納入研究的發(fā)表偏移評價見表3。Egger’s線性回歸分析即用于評價漏斗圖對稱性，其結(jié)果提示納入文獻無明顯發(fā)表偏移（均P＜0.05）。

2.3.2 敏感性分析 本研究逐一刪除納入研究進行敏感性分析以評價單一研究對總體結(jié)果的影響，結(jié)果表明無單一研究可顯著影響合并分析結(jié)果的統(tǒng)計學(xué)意義，說明Meta分析結(jié)果比較穩(wěn)定，見圖2、圖3。此外，根據(jù)納入文獻質(zhì)量不同進行敏感性分析，將徐映華等的研究結(jié)果（文獻質(zhì)量等級為5／C級）剔除，結(jié)果顯示與原始分析結(jié)果相似（SDS評分：WMD＝-1.90，95%CI＝-2.35～-1.51，P＜0.001；SAS評分：WMD＝-1.91，95%CI＝-2.29～-1.49，P＜0.001），進一步證實單一研究結(jié)果對總體結(jié)果影響較小。

表2 兩組患者SAS和SDS評分

圖2 SDS評分匯總結(jié)果的敏感性分析

圖3 SAS評分匯總結(jié)果的敏感性分析

表3 納入文獻發(fā)表偏移評價

3 討 論

3.1 對胃癌患者進行心理干預(yù)的重要性 胃癌是一種心身疾病，其發(fā)生與個性行為和精神心理因素密切相關(guān)［19］。胃癌患者均具有情緒壓抑、多思多慮等基本性格特征，其中最常見的負(fù)性情緒是過度焦慮和抑郁［20］。因此，在胃癌治療過程中對患者進行積極有效的心理干預(yù)，改善焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，保持心理平衡，減輕不良心理情緒對軀體狀態(tài)的影響，增強應(yīng)激能力，提高免疫功能，從而有利于提高患者的生存質(zhì)量。本文Meta分析結(jié)果表明心理干預(yù)使SDS和SAS評分顯著降低，有效改善胃癌患者的焦慮、抑郁癥狀。Ouwens等［21］的研究證實，心理干預(yù)能夠提高機體免疫力，增加癌癥患者的抵抗能力，對其預(yù)后和轉(zhuǎn)歸都起著積極作用，上述研究結(jié)果與本文Meta分析結(jié)果相一致，說明對胃癌患者必須進行心理干預(yù)。

3.2 存在問題 本研究納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，文獻收集較全面，結(jié)果可信度高，但本研究也存在以下局限性：納入研究質(zhì)量不均且數(shù)量有限；納入研究僅限于中文文獻，可能導(dǎo)致語言偏倚；納入研究觀察的評價指標(biāo)未包括抑郁焦慮改善率等重要指標(biāo)，導(dǎo)致患者最關(guān)心的指標(biāo)缺失，從而降低了評價的臨床應(yīng)用價值。

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