張 瑛，何敏慧，趙發(fā)林，馮國(guó)和，王為民，裘五四，胡俠翔，程麗娟，王付言，聶云志，朱一君，喻森明，胡曉華，余 丹，李景琦，謝康民，Schnakers C，狄海波

（1.杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院，浙江杭州 310015；2.杭州師范大學(xué)國(guó)際植物狀態(tài)和意識(shí)科學(xué)研究所，浙江杭州 310036；3.武警浙江總隊(duì)杭州醫(yī)院康復(fù)中心，浙江杭州 310054；4.比利時(shí)列日大學(xué)昏迷科學(xué)團(tuán)隊(duì)，比利時(shí)列日 4000）

目前對(duì)腦外傷致嚴(yán)重意識(shí)障礙患者常采用格拉斯哥量表［1］（glasgow coma scale，GCS）進(jìn)行意識(shí)評(píng)估，但此量表適合急性期嚴(yán)重腦損傷患者［2］，對(duì)氣管切開患者［3］的語(yǔ)言功能不能正確評(píng)估，對(duì)腦損傷1個(gè)月以上患者的意識(shí)評(píng)估效果不夠理想。CRS-R 量 表 （coma recovery scale-revised scale）［4］是Aspen工作組為了鑒別植物狀態(tài)（vegetative state，VS）和最小意識(shí)狀態(tài)（minimally conscious state，MCS）［5］診斷需求改進(jìn)的目前國(guó)際上公認(rèn)的診斷工具，量表已經(jīng)有英語(yǔ)、法語(yǔ)、意大利語(yǔ)、西班牙語(yǔ)、葡萄牙語(yǔ)版，國(guó)內(nèi)雖有關(guān)于該量表的報(bào)道，但沒(méi)有該量表中文版信效度研究的完整報(bào)告。筆者請(qǐng)專家將CRS-R量表譯成中文版，與GCS作比較，探索中文版CRS-R量表的信度和效度，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 入選標(biāo)準(zhǔn)：按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)［6，7］，診斷為VS和MCS的患者，年齡在18～86歲；24h內(nèi)未使用中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑、神經(jīng)肌肉功能阻滯劑或鎮(zhèn)靜劑或所用藥物可控制至最低水平；患者家屬同意接受研究，并簽署知情同意書。2011年5月至2012年2月，采用便利抽樣方法抽取收住在武警浙江總隊(duì)杭州武警醫(yī)院、杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院、浙江省人民醫(yī)院的VS和MCS患者103例，其中男79例、女24例；年齡18～86歲，平均年齡54.37歲；病因：外傷52例，非外傷50例（包括低氧12例以及腦出血38例），腦腫瘤1例；急性期患者40例（1～27d），慢性期患者63例（＞27d）。

1.2 工具

1.2.1 中文版CRS-R量表 經(jīng)原作者Giacino教授同意后，聘請(qǐng)有較高英語(yǔ)水平同時(shí)具有雙語(yǔ)經(jīng)歷的專家翻譯，研究小組反復(fù)討論矯正，最終確定中文版CRS-R量表。中文版CRS-R量表預(yù)測(cè)試Cronbach’sα系數(shù)在0.8以上。量表包括聽覺、視覺、運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、交流和覺醒水平6個(gè)分量表共23條目，得分范圍0～23分。該量表比GCS多了視覺、聽覺、覺醒的副表。

1.2.2 GCS量表 GCS量表包括睜眼功能、運(yùn)動(dòng)功能和語(yǔ)言能力3個(gè)分量表，得分范圍3～15分，＜8分為重度顱腦損傷，9～12分為中度顱腦損傷，13～15分為輕度顱腦損傷。量表對(duì)預(yù)測(cè)急性卒中伴意識(shí)障礙患者預(yù)后具有較好的量表內(nèi)容一致性，Cronbach’sα系數(shù)為0.826［8］。

1.3 測(cè)試方法 測(cè)試工具為CRS-R量表和GCS量表。確?；颊叱浞值挠X醒水平，在上午和下午分別對(duì)同一患者睜眼時(shí)候進(jìn)行意識(shí)評(píng)估，并采集家屬和患者相關(guān)信息，分類記錄急性期和慢性期患者的意識(shí)狀況。

1.4 中文版CRS-R量表的信效度評(píng)價(jià)內(nèi)容

1.4.1 內(nèi)部一致性 內(nèi)部一致性是基于同一檢驗(yàn)不同項(xiàng)目之間一致相關(guān)性（或者是同一亞項(xiàng)目）的測(cè)量方法，通常用Cronbach’s Alpha（一種項(xiàng)目間兩兩相關(guān)的一種統(tǒng)計(jì)方法）來(lái)檢驗(yàn)［9］，內(nèi)部相關(guān)性數(shù)值范圍從0到1，一般可接受原則是α＝0.6～0.7，≥0.8相關(guān)性比較好。

1.4.2 同時(shí)效度 反映量表測(cè)量結(jié)果與“金標(biāo)準(zhǔn)”測(cè)量結(jié)果的一致程度［10］。本研究由1名熟練的量表操作者對(duì)103例患者按隨機(jī)順序用GCS和CRS-R量表測(cè)量，2個(gè)量表測(cè)得總分進(jìn)行相關(guān)分析，根據(jù)相關(guān)系數(shù)的高低判斷同時(shí)效度，相關(guān)系數(shù)在0.4～0.8比較理想，相關(guān)系數(shù)不是越大越好，也不是越小越好。

1.4.3 評(píng)定者間的一致性 反映不同評(píng)定者使用同一量表測(cè)量相同對(duì)象的一致程度，測(cè)量指標(biāo)與重復(fù)信度的指標(biāo)相同［9，11］。由2名熟練的量表操作者對(duì)45例患者在上午和下午用CRS-R量表進(jìn)行測(cè)量。計(jì)算2名評(píng)價(jià)者評(píng)價(jià)結(jié)果的Kappa系數(shù)，用于度量評(píng)判者間的一致性。系數(shù)≤0.4為一致性很差，0.4～0.6為中等程度，0.6～0.8為一致性較好，＞0.8為一致性很好［10］。

1.4.4 診斷的敏感性 引進(jìn)CRS-R量表，形成中文版CRS-R量表，目的在于希望能比其他量表在診斷MCS上更具有敏感性。根據(jù)Aspen工作組診斷標(biāo)準(zhǔn)，VS和MCS診斷標(biāo)準(zhǔn)表現(xiàn)在行為量表可操作性條目中。為了驗(yàn)證CRS-R量表診斷MCS的敏感性，本研究用中文版CRS-R量表和GCS量表對(duì)103例患者進(jìn)行測(cè)量，兩個(gè)量表的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6，12］見表1，比較中文版 CRS-R量表和GCS量表間診斷的差異。

表1 CRS-R和GCS量表診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所獲數(shù)據(jù)輸入SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)量表作信度分析、配對(duì)卡方、Kappa、Spearman相關(guān)分析等。

2 結(jié) 果

2.1 量表內(nèi)部一致性評(píng)定 中文版CRS-R量表的標(biāo)準(zhǔn)化Cronbach’sα系數(shù)＝0.866。

2.2 GRS-R量表和GCS量表同時(shí)效度評(píng)定應(yīng)用CRS-R量表與GCS量表同時(shí)測(cè)量103例患者，測(cè)評(píng)結(jié)果見表2。

表2 CRS-R量表和GCS量表同時(shí)效度的比較

2.3 評(píng)定者間的一致性評(píng)定 2位評(píng)定者同時(shí)對(duì)45例患者采用CRS-R量表評(píng)定，CRS-R各分量表評(píng)分經(jīng)秩和檢驗(yàn)，Kappa系數(shù)聽覺0.595、視覺0.677、運(yùn)動(dòng)0.700、言語(yǔ)0.391、交流0.802、覺醒0.598。

2.4 診斷敏感性評(píng)定 對(duì)103例患者使用中文版CRS-R和GCS測(cè)量后，被診斷為VS或MCS例數(shù)見表3。46例被中文版CRS-R診斷為MCS，中文版CRS-R能區(qū)分出13例被GCS誤診斷為VS的MCS患者。對(duì)急性期的40例患者，中文版CRS-R能區(qū)分出4例被GCS誤診斷為VS的MCS患者，見表4。對(duì)慢性期的63例患者，中文版CRS-R能區(qū)分出9例被GCS誤診斷為VS的MCS患者，見表5。

表3 CRS-R和GCS診斷敏感性比較

表4 CRS-R和GCS診斷敏感性比較（急性期）

表5 CRS-R和GCS診斷敏感性比較（慢性期）

3 討 論

3.1 引入CRS-R量表的意義 國(guó)際上越來(lái)越多的研究機(jī)構(gòu)開始探索采用功能神經(jīng)影像和電生理的客觀方法進(jìn)行意識(shí)測(cè)量的可行性，但是其金標(biāo)準(zhǔn)仍是床邊行為評(píng)估。目前我國(guó)雖有各類評(píng)估意識(shí)障礙程度的量表，但尚沒(méi)有能夠有效鑒別VS和MCS的評(píng)估工具，因此有必要借鑒國(guó)外的類似研究成果，引進(jìn)信效度較好的行為量表。國(guó)外CRS-R量表已經(jīng)有了不同語(yǔ)言版本，是被國(guó)際廣為接受的公認(rèn)量表，并具有有效鑒別VS和MCS的功能，因此引進(jìn)該量表，對(duì)其進(jìn)行信效度研究，形成中文版CRS-R量表十分必要，可以為國(guó)內(nèi)嚴(yán)重意識(shí)障礙患者的護(hù)理研究提供關(guān)鍵性測(cè)量工具，方便管理處置這類患者，也便于多學(xué)科間與國(guó)際交流。

3.2 中文版CRS-R量表的信度和效度分析

3.2.1 內(nèi)部一致性分析 中文版CRS-R量表Cronbach’sα系數(shù)＝0.866，說(shuō)明量表內(nèi)部一致性信度理想，具有量表一般的心理學(xué)特質(zhì)。

3.2.2 評(píng)定者間一致性分析 言語(yǔ)分量表一致性較差，原因可能是這些患者為氣管切開或者用呼吸機(jī)呼吸，無(wú)法評(píng)估患者的言語(yǔ)功能，易發(fā)生評(píng)估者間評(píng)分的不一致。其余5個(gè)分量表的Kappa系數(shù)在0.595～0.802，說(shuō)明一致性中等或較好。

3.2.3 同時(shí)效度分析 急性期和慢性期中文版CRS-R量表的總分與GCS量表總分的相關(guān)性均較好，尤其在急性期，說(shuō)明CRS-R量表也適用于急性期患者的評(píng)估；慢性期患者CRS-R量表的總分與GCS量表總分的相關(guān)性有所減低，說(shuō)明在不同時(shí)期選擇不同行為量表測(cè)量的必要性。雖然GCS量表是我國(guó)公認(rèn)的檢測(cè)工具，但根據(jù)研究結(jié)果以及國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道GCS對(duì)慢性期嚴(yán)重意識(shí)障礙患者的細(xì)微行為檢測(cè)不理想，可用中文版CRS-R量表代替GCS對(duì)慢性期患者的意識(shí)檢測(cè)。2008年法文版的有效性研究支持這個(gè)結(jié)果［12］。

3.2.4 診斷的敏感性比較 中文版CRS-R對(duì)急性期、慢性期的患者都具有鑒別出MCS與VS的能力，與GCS相比更加敏感，滿足診斷與康復(fù)治療的需要。本文研究的結(jié)果與Giacino等［6］和Schnakers等［12］研究相符。

3.3 本研究存在的缺陷 本研究?jī)H僅對(duì)CRS-R信效度做了初步研究，難免存在一些不足之處。樣本僅限于浙江省內(nèi)醫(yī)院，在其他地區(qū)仍需進(jìn)一步探討；量表操作的時(shí)間需20～30min，對(duì)患者來(lái)說(shuō)稍長(zhǎng)了些，易產(chǎn)生疲勞，因此有必要對(duì)相關(guān)條目進(jìn)行調(diào)整和刪除，尋找敏感的刺激物，提高量表檢測(cè)敏感性，研制出更適于我國(guó)檢測(cè)意識(shí)水平的本土量表。

［1］Teasdale G，Jennett B.Assessment of coma and impaired consciousness：A practical scale［J］.Lancet，1974，2（7872）：81-84.

［2］Marion DW，Carlier PM.Problems with initial Glasgow Coma Scale assessment caused by prehospital treatment of patients with head injuries：results of a national survey［J］.J Trauma，1994，36（1）：89-95.

［3］Moskopp D，St?hle C，Wassmann H.Problems of the Glasgow Coma Scale with early intubated patients［J］.Neurosurgical review，1995，18（4）：253-257.

［4］Laureys S，Owen AM，Schiff ND，et al.Brain function in coma，vegetative state，and related disorders［J］.Lancet Neurol，2004，3（9）：537-546.

［5］Giacino JT，Ashwal S，Childs N，et al.The minimally conscious state：definition and diagnostic criteria［J］.Neurology，2002，58（3）：349-353.

［6］Giacino JT，Kalmar K，Whyte J.The JFK Coma Recovery Measur-ement characteristics and diagnostic utility［J］.Archives of physicalAnd rehabilitation，2004，85（12）：2020-2029.

［7］Giacino JT，Smart CM.Recent advances in behavioral assessment of individuals with disorders of consciousness［J］.Curr Opin Neurol，2007，20（6）：614-619.

［8］高岱全，宿英英，張運(yùn)周，等.不同昏迷量表對(duì)急性卒中伴意識(shí)障礙患者預(yù)后的預(yù)測(cè)［J］.中國(guó)腦血管病雜志，2009，6（12）：620-625.

［9］王重鳴.心理學(xué)研究方法 ［M］.2版.北京：人民教育出版社，2001：134-146.

［10］馬文軍，潘波.問(wèn)卷的信度和效度以及如何用SAS軟件分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2000，17（6），463.

［11］費(fèi)立鵬.心理衛(wèi)生量表手冊(cè)［M］.北京：中國(guó)心理衛(wèi)生雜志社，1999：427-436.

［12］Schnakers C，Majerus S，Giacino J，et al.A French validation study of the Coma Recovery Scale-Revised（CRS-R）［J］.Brain Inj，2008，22（10）：786-792.