王小江　李承紅

【摘要】PBL是以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，是基于現(xiàn)實(shí)世界的以學(xué)生為中心的教育方式。在呼吸內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)中采用PBL教學(xué)，結(jié)果表明PBL教學(xué)應(yīng)用于呼吸科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)是可行的、有效的，不僅能夠培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生主動(dòng)、自主的學(xué)習(xí)習(xí)慣，正規(guī)的綜合，分析判斷病例的臨床思維能力，而且能幫助醫(yī)學(xué)生逐步樹(shù)立關(guān)心和關(guān)愛(ài)病人觀念，取得了較好的教學(xué)效果。

【關(guān)鍵詞】PBL教學(xué) 呼吸內(nèi)科 臨床見(jiàn)習(xí)

【中圖分類(lèi)號(hào)】G426 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1006-5962（2013）06（b）-0019-03

臨床見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)生從課堂走向臨床的第一步，如何在臨床見(jiàn)習(xí)階段培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生將理論與臨床實(shí)踐有機(jī)的結(jié)合在一起，提高醫(yī)學(xué)生的綜合判斷能力，是每一位臨床帶教醫(yī)師所面臨的重要問(wèn)題t同時(shí)，隨著醫(yī)學(xué)模式從簡(jiǎn)單的生物醫(yī)學(xué)模式向社會(huì)心理醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換，醫(yī)療環(huán)境的不斷變化，如何與患者及患者家屬溝通、交流，建立一個(gè)良好和諧的執(zhí)業(yè)環(huán)境、提高治療的順應(yīng)性、堅(jiān)定醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同感等越來(lái)越重要。為適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的新趨勢(shì)，我院呼吸科教研室近年來(lái)采用以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL），對(duì)在我科臨床見(jiàn)習(xí)的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)，探索其實(shí)踐方法，現(xiàn)總結(jié)如下：

1、PBL教學(xué)的定義

PBL是以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，是基于現(xiàn)實(shí)世界的以學(xué)生為中心的教育方式，1969年由美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)。國(guó)內(nèi)外研究表明，PBL教學(xué)法在臨床教學(xué)中優(yōu)于傳統(tǒng)的講授教學(xué)法，目前已成為國(guó)際上較流行的一種教學(xué)方法。PBL醫(yī)學(xué)教育是以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以醫(yī)學(xué)生為主體，以小組討論為形式，在輔導(dǎo)教師的參與下，圍繞某一醫(yī)學(xué)專(zhuān)題或具體病例的診治等問(wèn)題進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)過(guò)程。

與傳統(tǒng)的以學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)法有很大不同，PBL強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，而不是傳統(tǒng)教學(xué)中的以教師講授為主；PBL將學(xué)習(xí)與更大的任務(wù)或問(wèn)題掛鉤，使學(xué)習(xí)者投入于問(wèn)題中；它設(shè)計(jì)真實(shí)性任務(wù)，強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問(wèn)題情景中，通過(guò)學(xué)習(xí)者的自主探究和合作來(lái)解決問(wèn)題，從而學(xué)習(xí)隱含在問(wèn)題背后的科學(xué)知識(shí)，形成解決問(wèn)題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。

2、PBL教學(xué)在呼吸內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)的應(yīng)用

呼吸內(nèi)科學(xué)是集呼吸內(nèi)科學(xué)科、支氣管鏡診斷治療技術(shù)、呼吸危重癥為一體的綜合學(xué)科，教學(xué)內(nèi)容多而復(fù)雜。傳統(tǒng)的見(jiàn)習(xí)教學(xué)是帶教醫(yī)師以教學(xué)大綱為依據(jù)，以本學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)為重點(diǎn)，以帶教醫(yī)師為中心的灌輸式教學(xué)模式。見(jiàn)習(xí)醫(yī)師以帶教醫(yī)師為中心，學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性差，導(dǎo)致既不能很好地掌握本學(xué)科的理論知識(shí)，也不能很好地密切聯(lián)系臨床實(shí)際。醫(yī)學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)課更重要的是培養(yǎng)見(jiàn)習(xí)醫(yī)師自主學(xué)習(xí)的能力、科學(xué)思維的能力和解決問(wèn)題的能力；同時(shí)，學(xué)習(xí)與患者及家屬溝通、交流，以建立一個(gè)良好和諧的執(zhí)業(yè)環(huán)境、提高治療的順應(yīng)性。

2.1 帶教醫(yī)師是關(guān)鍵

教師的角色是指導(dǎo)認(rèn)知學(xué)習(xí)技巧的教練。PBL教學(xué)要求教師和學(xué)生轉(zhuǎn)變觀念，特別是教師教學(xué)觀念的轉(zhuǎn)換是重點(diǎn)和難點(diǎn)；相信學(xué)生的學(xué)習(xí)和分辨能力，充分發(fā)揮和調(diào)動(dòng)學(xué)生自學(xué)的積極性和主動(dòng)性是PBL教學(xué)中教師工作的核心。為了更好地開(kāi)展PBL教學(xué)，樹(shù)立正確PBL的理念，我們積極參加學(xué)校組織的帶教醫(yī)師培訓(xùn)，并多次到其他學(xué)校學(xué)習(xí)PBL教學(xué)方式及其問(wèn)題的設(shè)計(jì)；組織全科骨干教師討論，提高帶教醫(yī)師對(duì)PBL的認(rèn)識(shí)理解。

PBL作為一種開(kāi)放式的教學(xué)模式，對(duì)教師自身的素質(zhì)和教學(xué)技巧都有很高的要求，要求教師不但對(duì)本專(zhuān)業(yè)、本課程內(nèi)容熟練掌握，還應(yīng)當(dāng)扎實(shí)掌握相關(guān)學(xué)科知識(shí)，并要具備提出問(wèn)題解決問(wèn)題的能力、靈活運(yùn)用知識(shí)的能力、嚴(yán)密的邏輯思維能力和良好的組織管理能力，要有善于調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性、寓教于樂(lè)、控制課堂節(jié)奏等技巧。同時(shí)，臨床見(jiàn)習(xí)醫(yī)師是一個(gè)醫(yī)學(xué)生開(kāi)始走向臨床、接觸病人的第一階段，所以帶教醫(yī)師嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，將直接影響著見(jiàn)習(xí)醫(yī)師今后的醫(yī)學(xué)生涯的發(fā)展。

2.2 見(jiàn)習(xí)醫(yī)師是主體

以見(jiàn)習(xí)醫(yī)師為中心，見(jiàn)習(xí)醫(yī)師必須擔(dān)負(fù)起臨床學(xué)習(xí)的責(zé)任。對(duì)于見(jiàn)習(xí)醫(yī)師來(lái)說(shuō)，見(jiàn)習(xí)階段是從學(xué)校走向社會(huì)的第一步，要樹(shù)立關(guān)心和關(guān)愛(ài)病人觀念，這也是高尚醫(yī)德醫(yī)風(fēng)樹(shù)立的開(kāi)始。PBL教學(xué)是以學(xué)生為中心，見(jiàn)習(xí)醫(yī)師要以課堂中所學(xué)的知識(shí)為基礎(chǔ)，有一定的自學(xué)能力和綜合能力，將理論與臨床實(shí)踐有機(jī)的結(jié)合在一起，通過(guò)對(duì)見(jiàn)習(xí)中提出問(wèn)題的解決，培養(yǎng)自己的臨床鑒別和分析能力。

2.3 見(jiàn)習(xí)是靈魂

PBL教學(xué)的核心是教師課前提出問(wèn)題、學(xué)生查找資料、分組討論和教師總結(jié)，我科教研室將此種教學(xué)方法應(yīng)用干呼吸內(nèi)科的臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，并取得了一定的效果。

2.3.1 帶教醫(yī)師課前提出問(wèn)題

帶教醫(yī)師首先要根據(jù)授課的內(nèi)容查閱相關(guān)教材、文獻(xiàn)、臨床資料等，然后編寫(xiě)病例，結(jié)合病例提出問(wèn)題，課前一周發(fā)給每位同學(xué)。而編寫(xiě)病例的一個(gè)出發(fā)點(diǎn)是為了鍛煉見(jiàn)習(xí)醫(yī)師的臨床思維能力，教育見(jiàn)習(xí)醫(yī)師不受固定思路的束縛，以免因遺漏有重要診斷價(jià)值的病史和體征而造成誤診和漏診，如臨床上呼吸、心血管、胸外等專(zhuān)科疾病均可出現(xiàn)呼吸困難癥狀，在見(jiàn)習(xí)這樣的病人時(shí)先設(shè)定問(wèn)題引起呼吸困難的常見(jiàn)病因有哪些、不同原因的呼吸困難各有何特點(diǎn)等，并引導(dǎo)見(jiàn)習(xí)醫(yī)師在采集病例資料時(shí)圍繞這一癥狀應(yīng)用發(fā)散式思維，以盡可能獲得更加全面的資料。

醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)驗(yàn)科學(xué)，見(jiàn)習(xí)醫(yī)師剛剛步入臨床，他們只有從基礎(chǔ)課上學(xué)到的有限的醫(yī)學(xué)知識(shí)，臨床知識(shí)匱乏，加之要在短時(shí)間內(nèi)查閱大量的文獻(xiàn)有一定的困難。在使用PB L教學(xué)法開(kāi)始階段發(fā)現(xiàn)，見(jiàn)習(xí)醫(yī)師對(duì)見(jiàn)習(xí)中的病例非常陌生，往往無(wú)從下手，對(duì)見(jiàn)習(xí)病例提出問(wèn)題泛泛而表淺，抓不住見(jiàn)習(xí)病例的重點(diǎn)。根據(jù)這一問(wèn)題，在見(jiàn)習(xí)課前帶教醫(yī)師要根據(jù)教學(xué)大綱的要求，針對(duì)見(jiàn)習(xí)病種做一些條框式提示，但不能具體，例如支氣管哮喘，問(wèn)題應(yīng)從發(fā)病誘因、發(fā)病機(jī)理、臨床癥狀特點(diǎn)及鑒別診斷等方面提示。

2.3.2 見(jiàn)習(xí)醫(yī)師查找資料

需要見(jiàn)習(xí)醫(yī)師的主動(dòng)配合，了解要見(jiàn)習(xí)病例的特點(diǎn)，從準(zhǔn)備資料開(kāi)始，結(jié)合所學(xué)的理論知識(shí)、病例去查閱大量的文獻(xiàn)資料，圍繞臨床實(shí)際問(wèn)題及時(shí)表達(dá)自己的見(jiàn)解與觀點(diǎn)，并積極與其它同學(xué)交流溝通，大家同心協(xié)力得出最佳結(jié)論。這樣的學(xué)習(xí)，花在前期準(zhǔn)備工作上的時(shí)間精力大大多于普通的課堂學(xué)習(xí)，因此需要見(jiàn)習(xí)醫(yī)師們有主動(dòng)學(xué)習(xí)的自覺(jué)性，否則很難達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果和目標(biāo)。

2.3.3 問(wèn)題的解答

在獲取完病例信息后，見(jiàn)習(xí)醫(yī)師分為若干個(gè)小組，根據(jù)每人收集到的資料對(duì)提出的問(wèn)題進(jìn)行解答與討論。在討論完成后，每組派一名見(jiàn)習(xí)醫(yī)師將本組討論的結(jié)果進(jìn)行匯報(bào)講解。在匯報(bào)過(guò)程中，還可以繼續(xù)提出問(wèn)題進(jìn)行討論。在課堂討論中帶教醫(yī)師要調(diào)動(dòng)見(jiàn)習(xí)醫(yī)師的積極性，并正確的引導(dǎo)見(jiàn)習(xí)醫(yī)師的臨床思路，培養(yǎng)其綜合分析、判斷的能力。

在臨床接診病人時(shí)，醫(yī)生最主要的任務(wù)是鑒別診斷，是從某一癥狀出發(fā)，通過(guò)橫向綜合分析，從不同專(zhuān)科系統(tǒng)的病種中鑒別出最后的診斷，臨床思維方法與課堂教學(xué)方法有很大不同。因此，我科臨床見(jiàn)習(xí)帶教醫(yī)師在帶教過(guò)程中，特別注重學(xué)生臨床綜合思維能力的訓(xùn)練，通過(guò)就某一病例設(shè)定一系列問(wèn)題的方式鍛煉學(xué)生的臨床思維能力，教育學(xué)生不受固定思路的束縛，如咯血是支氣管擴(kuò)張的常見(jiàn)表現(xiàn)，同時(shí)是臨床多種疾病的首發(fā)癥狀，在呼吸內(nèi)科見(jiàn)習(xí)過(guò)程中，很多見(jiàn)習(xí)醫(yī)師一見(jiàn)到病人有咯血表現(xiàn)，就直接考慮支氣管擴(kuò)張，而忽略了進(jìn)一步的病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查。我們?cè)O(shè)定的問(wèn)題如引起咯血的常見(jiàn)病因有哪些、不同原因的咯血各有何特點(diǎn)等，然后再具體到病人。通過(guò)見(jiàn)習(xí)醫(yī)師對(duì)這些問(wèn)題的解答，使見(jiàn)習(xí)醫(yī)師認(rèn)識(shí)到“不同的疾病可能產(chǎn)生共同的癥狀，相同的疾病可能有不同臨床表現(xiàn)”，從而培養(yǎng)見(jiàn)習(xí)醫(yī)師從接觸臨床即建立綜合分析、注重鑒別診斷的思維方法。

2.3.4 帶教醫(yī)師總結(jié)

討論完成后，帶教醫(yī)師要依據(jù)每組見(jiàn)習(xí)醫(yī)師的發(fā)言和討論情況，對(duì)見(jiàn)習(xí)病例歸納總結(jié)重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行分析，同時(shí)還要指出見(jiàn)習(xí)醫(yī)師在整個(gè)見(jiàn)習(xí)過(guò)程中的不足。如在見(jiàn)習(xí)支氣管哮喘病例時(shí)，可根據(jù)見(jiàn)習(xí)醫(yī)師的討論分析支氣管哮喘的特點(diǎn)，如發(fā)病的季節(jié)性、遺傳性，急性發(fā)作時(shí)的性質(zhì)與特點(diǎn)，以及目前國(guó)內(nèi)外對(duì)支氣管哮喘的治療指南等。通過(guò)有條理的歸納與總結(jié)，使見(jiàn)習(xí)醫(yī)師能夠系統(tǒng)的掌握所見(jiàn)習(xí)病例的特點(diǎn)與特性，逐步建立獲取病例信息、綜合判斷分析、實(shí)際解決問(wèn)題的構(gòu)架體系。

3、見(jiàn)習(xí)效果的評(píng)估

3.1 理論聯(lián)系實(shí)際能力方面的評(píng)估

在呼吸科臨床見(jiàn)習(xí)中，學(xué)生們?yōu)榻獯疬@些問(wèn)題，必須復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)，查閱有關(guān)教科書(shū)及參考書(shū)和文獻(xiàn)，這就要求學(xué)生善于利用各種所學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科知識(shí)以及圖書(shū)館資源{并且互相分享交流獲得的信息，取得合理滿(mǎn)意的結(jié)果，達(dá)成比較一致的意見(jiàn)。我科教師在臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生課前認(rèn)真準(zhǔn)備，課堂上積極討論，廣泛參與，課堂氣氛活躍。培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生主動(dòng)、自主的學(xué)習(xí)習(xí)慣，正規(guī)的綜合、分析判斷病例的臨床思維能力。而對(duì)照組的學(xué)習(xí)缺乏教師與學(xué)生之間的互動(dòng)交流，學(xué)生被動(dòng)接受，課堂氣氛顯得較為沉悶，學(xué)生反映學(xué)習(xí)效率不高，課后還需另花時(shí)間深人理解學(xué)習(xí)內(nèi)容，希望對(duì)此種教學(xué)方式進(jìn)行改革。

3.2 學(xué)生對(duì)PBL的評(píng)價(jià)

學(xué)生普遍認(rèn)為PBL教學(xué)能最大程度地發(fā)揮他們學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，不僅對(duì)理論學(xué)習(xí)大有益處，有利于培養(yǎng)臨床思維能力，還可鍛煉學(xué)生們多方面的能力，如口頭表達(dá)能力、自主學(xué)習(xí)的能力等，而且能幫助醫(yī)學(xué)生逐步樹(shù)立關(guān)心和關(guān)愛(ài)病人觀念。大部分學(xué)生認(rèn)為應(yīng)全面開(kāi)展PBL教學(xué)。

總之，在呼吸內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中采用PBL教學(xué)，改變了“我講你聽(tīng)，我做你看”教學(xué)方法，讓呆板孤立的知識(shí)片化作整體知識(shí)鏈，觸類(lèi)旁通，突出了“課堂是靈魂，學(xué)生是主體，教師是關(guān)鍵”的教學(xué)理念，PBL教學(xué)過(guò)程中教師慢慢“隱退”，在關(guān)鍵時(shí)刻起到了點(diǎn)撥、支架與教練的作用。教師通過(guò)提問(wèn)使學(xué)生們?cè)谝?jiàn)習(xí)過(guò)程中增強(qiáng)了學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，不僅加深了學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，而且增強(qiáng)了學(xué)生應(yīng)用基本理論知識(shí)分析和解決問(wèn)題的能力，提高了詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查等基本技能，有利于學(xué)生臨床綜合思維能力的培養(yǎng)；同時(shí)也提高了歸納、整理、分析、口頭表達(dá)等多方面的能力。對(duì)教師也提出了更高的要求，對(duì)教師的教學(xué)方式和教師素質(zhì)提出了挑戰(zhàn)。教學(xué)過(guò)程是教師與學(xué)生的雙向活動(dòng)過(guò)程，是相互聯(lián)系、相互促進(jìn)的。

一個(gè)醫(yī)學(xué)生要成長(zhǎng)為一名合格的臨床醫(yī)師需要長(zhǎng)時(shí)間的臨床實(shí)踐才能完成，見(jiàn)習(xí)醫(yī)師是臨床醫(yī)師的初級(jí)階段。在見(jiàn)習(xí)醫(yī)師階段應(yīng)用PBL教學(xué)不僅能夠培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生主動(dòng)、自主的學(xué)習(xí)習(xí)慣，正規(guī)的綜合、分析判斷病例的能力，而且能幫助醫(yī)學(xué)生逐步樹(shù)立關(guān)心和關(guān)愛(ài)病人觀念，這也是高尚醫(yī)德醫(yī)風(fēng)樹(shù)立的開(kāi)始，為今后的醫(yī)療、教學(xué)和科研打下良好的基礎(chǔ)。