王小江　李承紅

【摘要】目的：討PBL教學(xué)聯(lián)合參與式教學(xué)在呼吸內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的教學(xué)效果。方法：將臨床醫(yī)學(xué)系2009t本科85人，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組采用PBL教學(xué)聯(lián)合參與式教學(xué)方法，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，以理論考試成績(jī)和問(wèn)卷調(diào)查評(píng)估教學(xué)效果。結(jié)果：兩組比較，基礎(chǔ)理論等客觀題成績(jī)無(wú)顯著性差異（P>0.05），病例分析等主現(xiàn)題成績(jī)實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；問(wèn)卷調(diào)查顯示80%以上學(xué)生認(rèn)為通過(guò)PBL聯(lián)合參與式教學(xué)能提高學(xué)習(xí)技能，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，很有必要開(kāi)展PBL聯(lián)合參與式教學(xué)。結(jié)論：PBL教學(xué)聯(lián)合參與式教學(xué)方法在呼吸內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法。

【關(guān)鍵詞】PBL教學(xué)；參與式教學(xué)；臨床見(jiàn)習(xí)；呼吸內(nèi)科

【中圖分類(lèi)號(hào)】G420 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1006-5962（2013）06（b）-0007-03

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和人類(lèi)健康水平的提高，社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)的要求也急劇提升，培養(yǎng)適應(yīng)當(dāng)代社會(huì)發(fā)展的德才兼?zhèn)涞尼t(yī)學(xué)人才是醫(yī)學(xué)教育界的當(dāng)務(wù)之急，醫(yī)學(xué)教育的改革日益緊迫。醫(yī)學(xué)教育模式也由傳統(tǒng)的應(yīng)試教育逐步向素質(zhì)教育轉(zhuǎn)變，以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（Problem-based learning，PBL）、參與式教學(xué)法（Participatory teaching method）等成為醫(yī)學(xué)教育改革的方向，通過(guò)國(guó)內(nèi)外多所醫(yī)學(xué)院校的教育實(shí)踐，已經(jīng)顯現(xiàn)出良好的教學(xué)效果。為了適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，為了培養(yǎng)德才兼?zhèn)涞尼t(yī)學(xué)人才，我們?cè)诤粑鼉?nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中引入了PBL教學(xué)聯(lián)合參與式教學(xué)，探索其實(shí)踐方法。

1、研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

我校臨床醫(yī)學(xué)系2009級(jí)本科85人。隨機(jī)分2個(gè)班，其年齡、性別、入學(xué)時(shí)成績(jī)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。設(shè)1班為實(shí)驗(yàn)組，分為6個(gè)學(xué)習(xí)小組，2班為對(duì)照組。

1.2 教師和教材

所有學(xué)生均由具備豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的同樣教師授課。教材均選用人民衛(wèi)生出版社出版的本科統(tǒng)編教材《內(nèi)科學(xué)》第七版。

1.3 教學(xué)方法

1.3.1 對(duì)照組

采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，即教師先簡(jiǎn)單復(fù)習(xí)理論課的內(nèi)容，然后帶學(xué)生進(jìn)病區(qū)詢問(wèn)病史、體格檢查，學(xué)生總結(jié)病例特點(diǎn)并提出檢查內(nèi)容；教師提供檢查結(jié)果，由學(xué)生提出診斷及治療方案，最后教師歸納總結(jié)當(dāng)次課的內(nèi)容。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組

采用PBL教學(xué)聯(lián)合參與式教學(xué)法，分為五步完成：教師課前提出問(wèn)題、學(xué)生收集病例資料、學(xué)生進(jìn)病區(qū)、學(xué)生討論、教師總結(jié)，主要程序及實(shí)施步驟如下所述。

1.3.2.1 教師課前提出問(wèn)題

教師首先要根據(jù)授課的內(nèi)容查閱相關(guān)教材、文獻(xiàn)、臨床資料等，然后編寫(xiě)病例，結(jié)合病例提出問(wèn)題，課前一周發(fā)給每位同學(xué)。

1.3.2.2 學(xué)生收集病例資料

要求學(xué)生的主動(dòng)配合，了解要見(jiàn)習(xí)病例的特點(diǎn)，從準(zhǔn)備資料開(kāi)始，結(jié)合所學(xué)的理論知識(shí)、病例去查閱大量的文獻(xiàn)資料，圍繞臨床實(shí)際問(wèn)題及時(shí)表達(dá)自己的見(jiàn)解與觀點(diǎn)，并積極與其它同學(xué)交流溝通，大家同心協(xié)力得出最佳結(jié)論。

1.3.2.3 學(xué)生進(jìn)病區(qū)

教師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)病區(qū)，由學(xué)生針對(duì)真實(shí)的病例詢問(wèn)病史、體格檢查，教師最后對(duì)遺漏部分作補(bǔ)充。

1.3.2.4 學(xué)生討論

在獲取完病例信息后，各組根據(jù)每人收集到的資料對(duì)提出的問(wèn)題進(jìn)行解答與討論。在討論完成后，每組派一名學(xué)生將本組討論的結(jié)果進(jìn)行匯報(bào)講解。在匯報(bào)過(guò)程中，還可以繼續(xù)提出問(wèn)題進(jìn)行討論。在課堂討論中帶教醫(yī)師要調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，并正確的引導(dǎo)學(xué)生的臨床思路，培養(yǎng)其綜合分析、判斷的能力，并控制討論的節(jié)奏，協(xié)調(diào)各組之間的關(guān)系。

1.3.2.5 教師總結(jié)

討論完成后，教師要依據(jù)每組學(xué)生的發(fā)言和討論情況，對(duì)見(jiàn)習(xí)病例歸納總結(jié)重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行分析，同時(shí)還要指出學(xué)生在整個(gè)見(jiàn)習(xí)過(guò)程中的不足。通過(guò)有條理的歸納與總結(jié)，使學(xué)生能夠系統(tǒng)的掌握所見(jiàn)習(xí)病例的特點(diǎn)與特性，逐步建立獲取病例信息、綜合判斷分析、實(shí)際解決問(wèn)題的構(gòu)架體系。

1.4 評(píng)價(jià)方法

見(jiàn)習(xí)期間，平時(shí)成績(jī)（主動(dòng)回答問(wèn)題、主動(dòng)參與情況、興趣度等）占見(jiàn)習(xí)總成績(jī)的20%；學(xué)生書(shū)寫(xiě)完整病例1份，占見(jiàn)習(xí)總成績(jī)的20%，見(jiàn)習(xí)結(jié)束前對(duì)學(xué)生進(jìn)行轉(zhuǎn)科考試，試題包括問(wèn)答題和1例病例分析，各占40分和60分，共占見(jiàn)習(xí)總成績(jī)的60%。見(jiàn)習(xí)結(jié)束時(shí)，向?qū)W生發(fā)問(wèn)卷調(diào)查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)和構(gòu)成比。

2、結(jié)果

2.1 問(wèn)卷調(diào)查

學(xué)生在呼吸內(nèi)科見(jiàn)習(xí)完成后，進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，比較學(xué)生對(duì)PBL聯(lián)合參與式教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)方法的評(píng)價(jià)（見(jiàn)表2）。共發(fā)出不記名調(diào)查表42份，全部收回，并有效。80%以上學(xué)生認(rèn)為通過(guò)PBL聯(lián)合參與式教學(xué)能提高學(xué)習(xí)技能，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，很有必要開(kāi)展PBL聯(lián)合參與式教學(xué)（見(jiàn)表1）。

2.2 學(xué)習(xí)成績(jī)

試驗(yàn)組和對(duì)照組兩組學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)比較，試驗(yàn)組完整病例書(shū)寫(xiě)成績(jī)、平時(shí)成績(jī)較高，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05），其它成績(jī)差異無(wú)顯著差異。

3、討論

PBL是以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，是基于現(xiàn)實(shí)世界的以學(xué)生為中心的教育方式，1969年由美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，目前已成為國(guó)際上較流行的一種教學(xué)方法。此方法與傳統(tǒng)以學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)方法不同，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，而不是傳統(tǒng)教學(xué)中強(qiáng)調(diào)的以教師講授為主；激發(fā)和支持學(xué)習(xí)者的高水平思維；鼓勵(lì)爭(zhēng)論，鼓勵(lì)對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容和過(guò)程的反思，強(qiáng)調(diào)以問(wèn)題解決為中心、多種學(xué)習(xí)途徑相整合，強(qiáng)調(diào)社會(huì)性交流合作的作用等。基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)是以信息加工心理學(xué)和認(rèn)知心理學(xué)為基礎(chǔ)，是建構(gòu)主義教學(xué)改革設(shè)想中的一條被廣泛采用的核心思路。國(guó)外研究表明，PBL教學(xué)法在臨床教學(xué)中優(yōu)于傳統(tǒng)的講授教學(xué)法。

參與式教學(xué)法在二十世紀(jì)五六十年代起源于英國(guó)。最初，參與式并不是一種教學(xué)法，而是一些英國(guó)的社會(huì)學(xué)專(zhuān)家在國(guó)外進(jìn)行國(guó)際援助性研究的時(shí)候，總結(jié)出來(lái)的一套社會(huì)學(xué)理論。該理論認(rèn)為：只有讓當(dāng)?shù)氐娜藗冏畲笙薅鹊貐⑴c到援助項(xiàng)目當(dāng)中來(lái)，才能使援助項(xiàng)目取得成功。后來(lái)引進(jìn)到教育教學(xué)領(lǐng)域中來(lái)，逐漸形成了自成體系的參與式教學(xué)法。在我國(guó)21世紀(jì)初所啟動(dòng)的基礎(chǔ)教育課程改革當(dāng)中所倡導(dǎo)的自主，合作.探究的學(xué)習(xí)方法，在不同程度上受到參與式教學(xué)法的影響。參與式教學(xué)的目的是讓所有的參與者都積極主動(dòng)地參與到學(xué)習(xí)中來(lái)。

在本研究中，調(diào)查問(wèn)卷顯示80%以上學(xué)生認(rèn)為通過(guò)PBL聯(lián)合參與式教學(xué)能提高學(xué)習(xí)技能，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，很有必要開(kāi)展PBL聯(lián)合參與式教學(xué)；實(shí)驗(yàn)組的完整病例書(shū)寫(xiě)成績(jī)較高，顯示了PBL教學(xué)聯(lián)合參與式教學(xué)的優(yōu)越性。在臨床見(jiàn)習(xí)階段，PBL教學(xué)聯(lián)合參與式教學(xué)，就是在各個(gè)階段的臨床實(shí)踐教學(xué)中，積極創(chuàng)造機(jī)會(huì)讓學(xué)生與病人直接接觸，從病人身上學(xué)習(xí)各種疾病的典型體征、癥狀，了解疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程及影響因素，并通過(guò)典型病例的診斷、治療，預(yù)防、預(yù)后進(jìn)行討論、分析，幫助學(xué)生建立科學(xué)有效的臨床思維和獨(dú)立分析問(wèn)題的能力，積累臨床工作的經(jīng)驗(yàn)。組織學(xué)生與患者進(jìn)行溝通交流，不僅詳細(xì)了解患者的病情，還嘗試了解患者的社會(huì)情況及心理狀況，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生的執(zhí)業(yè)使命感等。參與式教學(xué)實(shí)際上是PBL教學(xué)法的延伸，但它將學(xué)生今后的工作對(duì)象一患者也納入見(jiàn)習(xí)內(nèi)容之中，通過(guò)學(xué)生主動(dòng)參與，能為今后走向獨(dú)立的臨床工作提供過(guò)渡。

3.1 PBL教學(xué)聯(lián)合參與式教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)

3.1.1 PBL教學(xué)聯(lián)合參與式教學(xué)法最明顯的優(yōu)點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)和鼓勵(lì)學(xué)生積極主動(dòng)學(xué)習(xí)。

PBL教學(xué)聯(lián)合參與式教學(xué)法將學(xué)習(xí)與更大的任務(wù)或問(wèn)題掛鉤，使學(xué)習(xí)者投入于問(wèn)題中；它設(shè)計(jì)真實(shí)性任務(wù)，強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問(wèn)題情景中，通過(guò)學(xué)習(xí)者的自主探究和合作來(lái)解決問(wèn)題，從而學(xué)習(xí)隱含在問(wèn)題背后的科學(xué)知識(shí)，形成解決問(wèn)題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力，引導(dǎo)學(xué)生拓寬思路、進(jìn)行創(chuàng)造性的學(xué)習(xí)。在教學(xué)實(shí)踐中以學(xué)生為主體，學(xué)生要為解決具體問(wèn)題而有針對(duì)性地尋求知識(shí)。學(xué)生在解決問(wèn)題中學(xué)習(xí)，帶著問(wèn)題到圖書(shū)館及上網(wǎng)查相關(guān)文獻(xiàn)資料，總結(jié)答案，久而久之養(yǎng)成了自主學(xué)習(xí)的能力。這種自主學(xué)習(xí)的能力對(duì)學(xué)生日后的工作有極大的幫助，也符合教學(xué)的最終目標(biāo)，即“讓學(xué)生掌握自己獲取知識(shí)的技能，而不僅僅是簡(jiǎn)單的施教和灌輸”。

3.1.2 PBL教學(xué)聯(lián)合參與式教學(xué)法有利于學(xué)生的分析、判斷、思維方法的訓(xùn)練。

采用PBL教學(xué)聯(lián)合參與式教學(xué)法，使學(xué)生成為主體，重點(diǎn)在于培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、應(yīng)用知識(shí)融會(huì)貫通并舉一反三來(lái)解決臨床問(wèn)題的能力，有利于學(xué)生的分析、判斷、思維方法的訓(xùn)練。改變過(guò)去一貫以教師為中心的大量課堂灌輸，使學(xué)生變被動(dòng)接受為主動(dòng)學(xué)習(xí)，效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)帶教法。

3.1.3 PBL教學(xué)聯(lián)合參與式教學(xué)法有利于學(xué)生團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神的培養(yǎng)。

實(shí)際的臨床工作環(huán)境需要所有醫(yī)務(wù)人員都要有團(tuán)結(jié)的精神，而PBL教學(xué)聯(lián)合參與式教學(xué)法就是以團(tuán)隊(duì)為單位的教學(xué)過(guò)程。PBL學(xué)生善于探索、概括，具備較強(qiáng)的溝通技巧和人際交流能力。

3.1.4 PBL教學(xué)聯(lián)合參與式教學(xué)法有利于教學(xué)相長(zhǎng)。

PBL教學(xué)聯(lián)合參與式教學(xué)法對(duì)教師提出了更高的要求，一個(gè)疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸涉及到生理、生化、病理、遺傳等各個(gè)基礎(chǔ)課程的內(nèi)容。教師在備課時(shí)必須掌握與疾病有關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)，才能選出典型的病例，設(shè)計(jì)出合理的思考題，應(yīng)答學(xué)生提出的各種問(wèn)題。在老師的輔導(dǎo)中，教師也可以從學(xué)生討論中得到啟發(fā)，真正做到教學(xué)相長(zhǎng)。

3.1.5 PBL教學(xué)聯(lián)合參與式教學(xué)法在實(shí)踐中提高學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，堅(jiān)定醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同感。

部分呼吸內(nèi)科住院病人住院時(shí)間長(zhǎng)或反復(fù)多次住院，特別是慢性阻塞性肺疾病或腫瘤病人，病人本人和家屬難免心情差，情緒不穩(wěn)定。此時(shí)，帶教老師應(yīng)以身作則，言傳身教.以精湛的醫(yī)療技術(shù)，自身良好的醫(yī)德素質(zhì)潛移默化地感染學(xué)生，達(dá)到教書(shū)育人的目的。平時(shí)多增加與病人的交流，從心理上關(guān)心和鼓勵(lì)病人，并在帶教中引導(dǎo)學(xué)生從語(yǔ)言上關(guān)愛(ài)病人。培養(yǎng)學(xué)生的愛(ài)心和責(zé)任心，提高學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，同時(shí)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的執(zhí)業(yè)使命感，堅(jiān)定醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同感。

3.2 PBL教學(xué)聯(lián)合參與式教學(xué)法存在的問(wèn)題

長(zhǎng)期以來(lái)學(xué)生已經(jīng)習(xí)慣傳統(tǒng)的教學(xué)模式，突然的轉(zhuǎn)變使許多學(xué)生感到不適；為了達(dá)到良好的學(xué)習(xí)效果，學(xué)生們必須參考大量的文獻(xiàn)資料，而呼吸科見(jiàn)習(xí)時(shí)間短，見(jiàn)習(xí)內(nèi)容多，學(xué)生難以兼顧多樣化的學(xué)習(xí)。另外，PBL教學(xué)聯(lián)合參與式教學(xué)法對(duì)教師的要求更高，工作量更大。作為一種新的教學(xué)方法，要求作為整個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)過(guò)程的設(shè)計(jì)者的教師能夠不斷完善自身的知識(shí)結(jié)構(gòu)，恰當(dāng)?shù)鼐徒虒W(xué)內(nèi)容，設(shè)計(jì)出具有思考價(jià)值的問(wèn)題，要更加敏銳地洞悉學(xué)生的想法，并必須有很強(qiáng)的組織能力，能夠恰到好處的駕馭課堂討論，組織學(xué)生進(jìn)行討論，為學(xué)生的探索活動(dòng)提供必要的信息和工具上的支持。臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)制短，開(kāi)設(shè)課程繁多；PBL教學(xué)聯(lián)合參與式教學(xué)法耗費(fèi)時(shí)間多，受課時(shí)數(shù)的限制，不能全面鋪展。

教學(xué)實(shí)踐證明，PBL教學(xué)聯(lián)合參與式教學(xué)法在呼吸內(nèi)科的見(jiàn)習(xí)教學(xué)改革發(fā)揮了積極作用，帶著問(wèn)題見(jiàn)習(xí)臨床病例，參與到真實(shí)的臨床病例中，能使學(xué)生更廣泛和有效地接觸病人，從病人身上學(xué)習(xí)各種疾病的典型體征、癥狀，了解疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程及影響因素，提高了詢問(wèn)病史和體格檢查等基本技能；并通過(guò)典型病例的診斷、治療、預(yù)防、預(yù)后進(jìn)行討論、分析，幫助學(xué)生建立科學(xué)有效的臨床思維和獨(dú)立分析問(wèn)題的能力，積累臨床工作的經(jīng)驗(yàn)；增強(qiáng)學(xué)生自學(xué)和主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)和能力。組織學(xué)生與患者進(jìn)行溝通交流，不僅詳細(xì)了解患者的病情，還嘗試了解患者的社會(huì)情況及心理狀況，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生的執(zhí)業(yè)使命感、堅(jiān)定醫(yī)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同感等。參與式教學(xué)實(shí)際上是PBL教學(xué)法的延伸，但它將學(xué)生今后的工作對(duì)象一患者也納入見(jiàn)習(xí)內(nèi)容之中，通過(guò)學(xué)生主動(dòng)參與，能為今后走向獨(dú)立的臨床工作提供過(guò)渡。但目前教學(xué)中無(wú)法全面采用PBL教學(xué)聯(lián)合參與式教學(xué)法，而應(yīng)根據(jù)學(xué)科特點(diǎn)、生源素質(zhì)，逐步、過(guò)渡性的開(kāi)展PBL或多種教學(xué)法并用，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，提高教學(xué)質(zhì)量。