朱 煊

(徐州市第六人民醫(yī)院麻醉科,江蘇 徐州 221006)

全麻蘇醒期躁動(emergence agitation,EA)是全麻蘇醒期常見的并發(fā)癥,表現(xiàn)為興奮、躁動、定向障礙、無意識動作、掙扎、妄想思維等。因為 EA在臨床麻醉中有較高的發(fā)生率[1,2],尤其是老年手術(shù)患者其發(fā)生率更高,所以一直為麻醉醫(yī)師所重視。本研究探討應(yīng)用硬膜外阻滯對老年手術(shù)全麻蘇醒期躁動的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 40例擇期老年手術(shù)患者,年齡65～78歲,ASAⅠ～Ⅱ 級 ,男 24例 ,女 16例 ,年齡 65～78歲 ,其中 膽囊 切除手 術(shù) 15例,髖關(guān)節(jié)置換8例,食道癌切除4例和肺葉切除3例,腎切除5例,前列腺電切5例。術(shù)前有肝腎功能異常和慢性疼痛病史、冠心病、高血壓病及糖尿病史均排除在本研究之外。所有患者用完全隨機法分為兩組,每組20例,A組為全麻聯(lián)合硬膜外阻滯,B組單純?nèi)?。本研究?jīng)過了院倫理委員會的批準。

1.2 方法

術(shù)前30min肌注苯巴比妥鈉 0.1g、阿托品0.5mg。入室后監(jiān)測 ECG、HR、BP、 RR、 SPO2、 PETCO2。A組在全麻誘導(dǎo)前行硬膜外穿刺,局麻藥選用1.5%的利多卡因,確定硬膜外麻醉有效后再行全麻誘導(dǎo)。兩組患者全麻誘導(dǎo)均采用靜注依托咪酯 0.2～0.3mg/kg、 芬太尼 3～4μg/kg、順式阿 曲庫銨0.15mg/kg,誘導(dǎo)成功后插入氣管導(dǎo)管,維持采用吸入1%～3% 七氟烷 ,靜脈泵注丙泊酚 4～6mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼 5～10 μg·kg-1·h-1和順式阿曲庫銨 0.1～0.2mg·kg-1·h-1。 A組每小時持續(xù)經(jīng)硬外導(dǎo)管注入1.5%利多卡因5mL直至手術(shù)結(jié)束。B組單純用全麻,全麻誘導(dǎo)和維持方案與 A組相同。兩組患者術(shù)中出血均 ＜500mL,手術(shù)時間 ＜3h,維持輸液以乳酸鈉林格氏液和中分子羥乙基淀粉,保持兩組患者的血流動力學(xué)平穩(wěn),并用肌松監(jiān)測儀監(jiān)測使兩組患者都達到相同的肌松程度,手術(shù)結(jié)束前 5min給予芬太尼 2μg/kg,同時靜脈接鎮(zhèn)痛泵作術(shù)后鎮(zhèn)痛,所有患者未使用催醒藥。記錄兩組病例全麻藥用量和拔管時間?；颊甙喂芎笏腿?ICU,記錄患者入 ICU時的躁動評分(RS)。

1.3 蘇醒期躁動診斷標準

麻醉蘇醒期躁動評分標準[5]:0分為基本無躁動;1分為輕度躁動,可聽從醫(yī)護人員的指令;2分為中度躁動,需醫(yī)護人員控制;3分為重度躁動,非常不合作,有危險性舉動 ,需多名醫(yī)護人員控制。本研究定義當(dāng)躁動評分(restlessness score,RS)≥2分為躁動發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 13.0統(tǒng)計軟件,數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差 (±s)表示,組內(nèi)比較采用單因素方差分析(ANOV A),組間比較采用 t檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的性別、年齡、體重、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞ 0.05),見表1。

表1 患者一般情況比較 (±s,n=20)

表1 患者一般情況比較 (±s,n=20)

組間比較,P＞ 0.05。

組別 性別(男 /女) 年齡(y) 體重(kg) 手術(shù)時間(h) 出血量(mL)A 組 11/7 69.5±6.12 63.8±8.44 2.95±0.47 401±44 B組 13/9 70.4±6.73 61.5±7.62 2.87±0.45 406±48

2.2 兩組患者 BP、HR均維持較平穩(wěn),組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞ 0.05),見表2。2.3 A組 RS評分明顯低于 B組,其中危險性躁動(評分3分 )的患者 A組有2例,而 B組則達到了6例,兩組差異非常顯著 (P＜0.01),同時 A組的拔管時間也比 B組明顯縮短(P ＜ 0.01),見表3。

表2 兩組病人在麻醉前、術(shù)中、術(shù)后的血壓和心率變化比較 (±s,n=20)

表2 兩組病人在麻醉前、術(shù)中、術(shù)后的血壓和心率變化比較 (±s,n=20)

組間比較,P＞ 0.05。

項目M AP(mmHg)HR(bpm)A組 B組A組 B組麻醉前 102.1±11.6 103.1±12.1 66.8±14.1 68.2±14.2切皮后 30min 116.6±17.7 120.4±18.5 76.9±7.6 80.5±9.2切皮后 2h 105.4±15.1 112.4±18.5 73.5±5.5 76.4±6.7縫皮時 111.6±14.8 108.9±15.5 79.0±7.7 82.0±9.4

表3 兩組患者七氟烷和瑞芬太尼用量、拔管時間、躁動例數(shù)和躁動評分的比較 (±s,n=20)

表3 兩組患者七氟烷和瑞芬太尼用量、拔管時間、躁動例數(shù)和躁動評分的比較 (±s,n=20)

組間比較,*P＜0.05,** P＜0.01。

組別 七氟烷用量(mL) 瑞芬太尼用量(mg) 躁動例數(shù) 拔管時間 躁動評分0 1 2 3 A組 13.4±1.3** 1002±89** 6** 5.6±1.4** 10** 4 3* 2**B組 33.5±4.4 2287±167 13 12.4±3.9 3 2 6 6

3 討論

全麻蘇醒期躁動在臨床麻醉中因可以引流管和胃管的脫落、尿道的撕裂、切口裂開等嚴重并發(fā)癥,越來越引起人們的關(guān)注[6]。研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)所致的疼痛是患者術(shù)后躁動的一大要素[7],這在老年手術(shù)患者中更明顯[8]。本研究兩組患者雖然都實施了有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛,但 A組蘇醒期躁動明顯降低,這可能與手術(shù)結(jié)束時殘存的硬膜外阻滯更加有效的阻滯了手術(shù)區(qū)域的疼痛,避免了瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛作用突然消失引起的爆發(fā)痛有關(guān)[9],因為瑞芬太尼在麻醉后鎮(zhèn)痛作用突然消失可致痛覺高敏[10]。七氟烷由于蘇醒迅速,在現(xiàn)代麻醉中廣泛應(yīng)用 ,但其最主要的缺點是蘇醒期躁動[11]。在本研究中,A組的七氟烷用量比 B組顯著減少,危險性躁動(EA評分在3分)的患者也顯著少于 B組 (P＜0.01),這與鄧立琴等[12]的研究相一致。有研究發(fā)現(xiàn)七氟醚所致的蘇醒期躁動可以獨立于疼痛的刺激而存在[13],這與七氟烷獨特的中樞興奮性有關(guān)[14]。本研究發(fā)現(xiàn)硬膜外阻滯復(fù)合全麻組七氟烷用量僅為單純?nèi)榻M的三分之一,用量顯著減少,這也是 A組蘇醒期躁動明顯降低的原因之一。

[1]Shiiba M,TakeiM,Nakatsuru M,et al.Clinical observ ations of posto-perative delirium after surgery for oral carcinoma[J].Int J Oral Maxillofac Surg,2009,38(6):661-665

[2]吳躍仙.術(shù)前心理干預(yù)對全身麻醉蘇醒期病人躁動、惡心、嘔吐的影響 [J].護理研究,2007,21(7):1920-1921

[5]盛清明,楊靜,李華中.氯胺酮超前鎮(zhèn)痛對雷米芬太尼蘇醒期躁動的預(yù)防作用[J].中國醫(yī)藥指南,2008,6(6):32-34

[6]Hudek K.Emergence delirium:a nursing perspective[J].AORN J,2009,89(3):509-516

[7]Kuratani N.Emergence agitation in pediat ric anest hesia[J].Masui,2007,56:554-559

[8]LiaoMN,ChenM F,Chen SC,et al.Uncertainty and anxiety during the diagnostic period for women with suspected breast cancer[J].Cancer Nurs,2008,31(4):274-283

[9]Vopel L,Malviya S,Tait AR,et al.A prospective cohort study of emergency angitation in the padiat ric postanesthesia care uint[J].Anesth Analg,2003,96:1615

[10]Koppert W,Angst M,Alsheimer M,et al.Naloxone prov okes similar pain facilitation as oberserved af ter short-term infusion of remifentanil in humans[J].Pain,2003,106:91

[11]Moore J K,Moore EW,Elliott RA,et al. Propofol and halothane versus sev ofluane in paediatric day-case suegery induction and recovery characteristics[J].Br Anaesth,2003,90:461

[12]鄧立琴,丁風(fēng)蘭,劉紅.全麻術(shù)后躁動 225例分析 [J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2006,22:165-167

[13]Isik B,Arslan M,Tunga AD,et al.Dex medetomidine decreases emerg- ence agitation in pediat ric patient s after sevoflurane anesthesia wit hout surgery[J].Paediatr Anaesth,2006,16:748-753

[14]Petrenko AB,Kohno T,Wu J,et al.Spontaneous hyperactivity in mutantmice lacking the NM DA recep tor Glu Rep silon1subunit is agg ravated during ex posure to0.1MAC sevoflurane andis p reserv ed after emergence from sevoflurane anaesthesia[J].Eur J Anaesthesiol,2008,25(12):953-960