沈 蓉

東南大學醫(yī)學院附屬江陰醫(yī)院麻醉科(江蘇江陰214400)

手術作為應激源可導致患者心理和生理反應加重，適度應激反應可提高患者對手術和麻醉刺激的耐受性，而過度應激反應則延緩患者術后康復［1］。調(diào)查表明［2］近70%患者在術前存在不同程度的焦慮、恐懼、抑郁等負性心理反應，因此在圍術期對患者實施心理干預對于穩(wěn)定患者情緒、緩解負性心理反應實屬必要。目前心理干預在臨床護理中廣泛開展，由于手術治療的特殊性，圍術期的護理干預多局限于術前訪視中的常規(guī)指導，而對主動護理心理干預較少涉及［3－4］。本研究以全麻患者為研究對象，在術前訪視時實施主動心理干預措施，并與傳統(tǒng)術前訪視進行對照，觀察患者圍術期焦慮反應、蘇醒期躁動反應和麻醉舒適度比較，旨在為幫助患者平穩(wěn)度過圍術期尋求更好的術前訪視方法。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2013年6月在我院擬行全麻下腹腔鏡膽囊手術患者120例，ASAⅠ～Ⅱ級，其中男69例，女51例，體質(zhì)量45～78 kg，年齡 35～72歲，中位年齡(43.10±10.40)歲，學歷均在小學以上，所有患者意識清楚，術前心、肝、腎、腦等重要臟器功能檢查未見明顯異常，排除有精神病史、藥物依賴史、肝腎病史以及具有麻醉和手術史患者，120例患者按照數(shù)字隨機方法分為兩組:干預組和對照組，每組各60例，兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、學歷、經(jīng)濟收入等一般情況比較無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組實施常規(guī)術前訪視，內(nèi)容主要包括詢問患者現(xiàn)病史、既往史、藥物過敏史等相關病史，評估患者腹腔鏡膽囊切除術的病情狀況和麻醉風險，告知患者麻醉和手術的過程和可能出現(xiàn)的手術風險、并發(fā)癥等，并給予正確的麻醉和手術配合指導，簽署麻醉風險同意書。干預組在對照組基礎上給予心理干預，內(nèi)容包括與患者以和藹的態(tài)度對病情進行深入交談，探討患者病情，了解患者對病情、手術、麻醉以及并發(fā)癥的認識，深入淺出地介紹整個手術過程，糾正患者對疾病的錯誤認識，向患者詳細介紹腹腔鏡膽囊切除術的基本操作、麻醉過程、麻醉意外等可能出現(xiàn)的原因以及解決辦法，了解患者心理狀況，并進行針對性地解釋和安慰，減輕患者焦慮、恐懼心理，鼓勵他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其以積極心態(tài)、最佳的身體狀態(tài)迎接手術、配合手術。兩組患者均采用全憑靜脈全身麻醉，所有麻醉誘導藥物均為咪達唑侖、芬太尼、阿曲庫銨以及丙泊酚等，均采用氣管插管，麻醉維持以靜脈持續(xù)泵入丙泊酚和芬太尼，麻醉時間和手術時間兩組均無明顯差異，術后均采用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標 分別在進行術前訪視前、進入手術室后(入室后)和術后1d進行焦慮自評量表(SAS)問卷評分［5］、狀態(tài)焦慮詢問表(S－SI)評分，SAS和S－SI均由20條目組成，采用1－4分進行分級評分，分值與焦慮程度呈正相關。躁動評分參照文獻方法［6］，以0－3分進行計分，0分為安靜，吸痰刺激肢體有反應為1分，無刺激時仍有肢體反應，但無需外力固定為2分，肢體劇烈掙扎，需要外力固定方能制動為3分;舒適度評分參照文獻［7］采用視覺模擬量表(VAS)進行評定;記錄不同時點血壓和心率值。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差((±s)表示，采用兩樣本t檢驗和配對t檢驗;等級資料采用兩個獨立樣本比較的Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 SAS及S－AI評分比較 干預前兩組SAS及S－SI評分比較無明顯差異(P＞0.05)。與干預前比較，干預后(入室后和術后1 d)干預組SAS評分明顯降低(P＜0.05)，對照組入室后SAS評分明顯升高(P＜0.05)，術后1 d SAS評分比較與干預前比較差異不明顯(P＞0.05)，S－SI術后1 d較干預前比較明顯降低(P＜0.05)。組間比較，干預組入室后和術后1 d時點SAS評分均明顯低于對照組(P＜0.01)，入室后干預組 S－SI評分明顯低于對照組(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組患者SAS及S－AI評分比較((±s)

表1 兩組患者SAS及S－AI評分比較((±s)

與干預前比較#P＜0.05;與對照組比較*P＜0.01

組別 SAS干預前 入室后 術后1 d 1 d干預組 54.2 ±5.6 46.2 ±6.4#* 43.6 ±8.5#* 43.7 ±8.4 35.3 ±5.0#* 34.0 ±4.6 S－AI干預前 入室后 術后#對照組 55.4 ±6.1 66.5 ±7.4# 53.7 ±8.0 42.7 ±7.9 39.2 ±4.8 34.3 ±4.5#

2.2 血流動力學比較 干預前兩組SBP、DBP、HR比較無明顯差異(P＞0.05)，入室后干預組SBP明顯低于對照組(P＜0.05)，其他指標比較差異不明顯(P ＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者血流動力學指標比較((±s)

表2 兩組患者血流動力學指標比較((±s)

與對照組比較*P＜0.05

組別 指標 干預前 入室后 術后1 d干預組 SBP117.80 ±10.91 120.56 ±7.25*115.06 ±19.25對照組 117.82 ±12.90 125.25 ±13.65 118.59 ±10.14干預組 DBP73.34 ±9.48 74.26 ±10.15 73.10 ±9.55對照組 71.39 ±10.54 71.19 ±11.38 71.75 ±8.35干預組 HR68.4 ±8.2 70.1 ±8.3 69.6 ±7.0對照組69.6 ±8.1 72.3 ±7.6 70.3 ±6.7

2.3 術后躁動評分及舒適度評分比較 經(jīng)兩個獨立樣本比較的Wilcoxon秩和檢驗，兩組躁動評分比較差異顯著(W=3227.50，Z= －2.224，P=0.026)。舒適度評分干預組明顯低于對照組(t=3.01，P=0.004)。見表3。

表3 兩組患者術后躁動評分及舒適度評分比較(n=60)

3 討論

研究表明［8］，所有擇期手術患者在術前均存在不同程度的應激過度，主要表現(xiàn)為恐懼、焦慮，導致術前難以入眠、入手術室后血壓、心率劇烈波動、肌緊張甚至暈厥。圍術期施行心理干預能減輕全麻患者蘇醒期躁動反應的發(fā)生率，有助于穩(wěn)定患者全麻期間血流動力學穩(wěn)定，減少術中輔助用藥［9］。多數(shù)手術患者在術前迫切希望能得到專業(yè)人員的幫助和輔導，以了解手術和麻醉中的相關情況，受目前醫(yī)療資源極度匱乏的影響，在實際工作中，由于手術室工作量大，人員緊張，只能保證手術的基本開展，而對于心理干預等深層次工作臨床較少涉及。

SAS由Zung等編制，是一種簡便的分析患者焦慮主觀癥狀的臨床量表，本組結果顯示，干預前問卷結果顯示，兩組患者SAS均值處于輕度焦慮狀態(tài)，對照組在入室后均值達中等焦慮水平，而經(jīng)過系統(tǒng)心理干預后患者入室后SAS評分明顯降低，基本處于正常水平，說明經(jīng)過心理干預，指導患者配合麻醉和手術操作進行適當?shù)男袨橛柧殻⒔o予適度情緒支持，患者處于良好的應激狀態(tài)，能以積極心理狀態(tài)迎接手術。狀態(tài)焦慮詢問表(S－AI)由 Charles Spielberger等編制，主要用于評定即刻的或最近某一特定時間或情景的恐懼、緊張、憂慮和神經(jīng)質(zhì)的體驗或感受，干預前兩組患者S－AI均值均處于較高水平，經(jīng)系統(tǒng)心理干預，入室后干預組S－AI值明顯低于對照組，表明當手術臨近時患者承受巨大的心理壓力，實施心理干預則能幫助患者改善心理狀態(tài)，穩(wěn)定情緒。干預組入室后SBP明顯低于對照組，表明系統(tǒng)心理干預能減輕應激反應導致的血壓波動，有利于圍術期血流動力學保持平穩(wěn)，有利于麻醉和手術的開展。

全麻蘇醒期患者多數(shù)表現(xiàn)為安靜、嗜睡，但也有部分患者出現(xiàn)較大的情緒波動，表現(xiàn)為煩躁、體動等，其原因除了與術后疼痛、麻醉藥物殘留以及各種術后操作有關外，還與術前的行為和精神狀態(tài)密切相關［10］。本組結果顯示，干預組術后躁動評分明顯低于對照組，舒適度評分干預組明顯低于對照組，表明術前心理干預使患者具備了更加積極的心態(tài)，降低了患者焦慮水平，提高患者術后舒適度，降低了術后蘇醒期躁動發(fā)生率。

隨著醫(yī)學模式的轉變，手術室護理工作已不局限于單純的配合醫(yī)生完成手術，而是幫助患者順利度過圍手術期，術前訪視作為優(yōu)質(zhì)護理的一個環(huán)節(jié)，可使患者對手術和麻醉有了深入認識，患者能較快適應手術室環(huán)境，以最佳心理和生理狀態(tài)接受手術，為手術順利開展提供有力保障。在術前訪視時進行有效系統(tǒng)的心理干預，有利于術中循環(huán)功能保持穩(wěn)定，改善患者術后由應激反應導致的心理反應，減輕全麻蘇醒期躁動發(fā)生，有利于患者安全順利度過圍術期。

［1］ 王麗萍，董俊芳，代仲.擇期手術患者術前焦慮狀況評估及分析［J］.中國醫(yī)藥導報，2009，6(5):39.

［2］ 翟穎超，張瑩，董淑華，等.對手術室護士術前訪視認知情況的調(diào)查［J］.護理管理雜志，2010，10(2):93－94.

［3］ 杜秀華，趙逢玲，莊茹娟，等.術前訪視應用循證護理對腹部手術患者全身麻醉后恢復的影響［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17(13):1508－1511.

［4］ 宋玉香.手術室實施整體護理的影響因素與對策［J］.護理實踐與研究，2011，8(7A):114－116.

［5］ 張明園.精神科評定量表手冊［M］.長沙:湖南科學技術出版社，2003，41，137.

［6］ 靳三慶，龐婷，梁青春.全麻病人蘇醒期躁動的研究進展［A］.2006年中華醫(yī)學會全國麻醉學術年會知識更新講座，2006:275－280.

［7］ 張立生，劉小立.現(xiàn)代疼痛學［M］.石家莊:河北科學技術出版社，1999:1384.

［8］ Schnur JB，Bovbjerg DH，David D，et al.Hypnosis decreases presurgical distress in excisional breast biopsy patients［J］.Anesth Analg，2008，106(2):440－4.

［9］ 吳風云.手術室開展術前訪視對患者心理的影響［J］.實用心腦肺血管病雜志，2013，21(1):147－148.

［10］ 何春燕.國內(nèi)手術室術前訪視存在問題及對策［J］.齊魯護理雜志，2013，19(6):47－49.