胡 鵬，于曉霞，向 慧

隨著胰島素筆的廣泛應(yīng)用，已經(jīng)推行采用更短更細(xì)的注射筆用針頭。這些更小的注射筆用針頭與更粗／更長(zhǎng)的針頭相比，減少了病人因皮下注射引起的不適和疼痛［1，2］。越來(lái)越多的病人選擇更小的針頭進(jìn)行注射，在BD公司生產(chǎn)的32G×4mm筆用針頭的應(yīng)用中，臨床發(fā)現(xiàn)，大劑量注射胰島素的病人在注射完胰島素后停留10s比使用32G×5 mm或8mm筆用針頭出現(xiàn)針頭殘留液增多現(xiàn)象，部分病人也反應(yīng)使用32G×4 mm筆用針頭注射時(shí)間上比使用32G×5mm或8mm筆用針頭延長(zhǎng)或注射阻力稍微增大。為了更好地達(dá)到注射胰島素的最高效能，我科對(duì)注射不同胰島素劑量2型糖尿病病人進(jìn)行注射時(shí)間和停留時(shí)間的研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年12月—2012年6月在我科住院的注射胰島素2型糖尿病病人148例，其中男86例，女62例；年齡32歲～65歲（45.0歲±6.7歲）；小學(xué)22例，中專58例，?？萍耙陨?8例；病 人糖化血紅 蛋白（HbA 1c）6.5%～10.0%；使用胰島素筆治療時(shí)間6個(gè)月～108個(gè)月，胰島素使用單次注射劑量每次4U～38U。按單次注射胰島素的劑量不同分為常規(guī)劑量組（單次胰島素最大注射劑量≤20U）81例和大劑量組（單次胰島素最大注射劑量＞20 U）67例。所有病人均自愿參加胰島素規(guī)范注射培訓(xùn)，能定期隨訪觀察至少6周，并簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為2型糖尿病；②使用諾和公司的胰島素筆或禮來(lái)公司的優(yōu)伴經(jīng)典胰島素筆治療6個(gè)月以上且使用胰島素劑量相對(duì)穩(wěn)定；③胰島素治療還將持續(xù)至少2個(gè)月；④胰島素注射頻率≥1次／d；⑤HbA1c為5.5～10.0%；⑥病人愿意接受針頭一次性使用原則；⑦病人視力足夠看清胰島素筆用針頭的殘留液；⑧病人有記錄數(shù)據(jù)能力；⑨愿意采集2次血標(biāo)本測(cè)量果糖胺。排除標(biāo)準(zhǔn)：有令病人無(wú)法完成研究程序的身體狀況，近期糖尿病不穩(wěn)定史（糖尿病急癥，如糖尿病酮癥酸中毒，低血糖所致意識(shí)喪失），出凝血異常，懷孕。

1.2 方法 所有病人進(jìn)行胰島素規(guī)范注射理論和操作培訓(xùn)1次。選使用32G×5mm胰島素筆用針頭3周再更換32G×4 mm胰島素筆用針頭3周。在第3周末和第6周末分別采集血液標(biāo)本檢測(cè)果糖胺。第1周和第4周均為訪視期，測(cè)試病人胰島素注射時(shí)間和停留時(shí)間；第2周～第3周和第5周～第6周均為實(shí)踐期，病人按規(guī)定注射方法進(jìn)行家中注射。比較使用不同型號(hào)的胰島素筆用針頭病人果糖胺、胰島素注射時(shí)間和停留時(shí)間。

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 胰島素知識(shí)和規(guī)范注射培訓(xùn)糖尿病教育護(hù)士一對(duì)一地進(jìn)行胰島素規(guī)范注射理論和操作培訓(xùn)，采用示教和反示教的教育形式。理論知識(shí)包括：胰島素治療目的，目前胰島素種類和就餐時(shí)間，胰島素的副反應(yīng)，胰島素的儲(chǔ)存，低血糖知識(shí)，胰島素使用注意事項(xiàng)。操作部分包括：胰島素注射部位，皮膚消毒方法，胰島素注射技巧（特別強(qiáng)調(diào)不捏起皮膚直接進(jìn)行垂直注射，胰島素筆注射畢停留時(shí)間為10s），注射畢胰島素筆用針頭殘留液狀態(tài)，針頭使用方法。培訓(xùn)要求：病人能自己動(dòng)手進(jìn)行規(guī)范的胰島素操作。

1.2.1.2 評(píng)估注射皮膚 第1周和第4周糖尿病教育護(hù)士應(yīng)對(duì)病人注射皮膚進(jìn)行評(píng)估，注射皮膚有無(wú)感染、硬結(jié)、瘢痕、皮下脂肪萎縮、皮下脂肪增生。指導(dǎo)病人應(yīng)避免在以上部位進(jìn)行注射。

1.2.1.3 胰島素注射時(shí)間和停留時(shí)間測(cè)定方法 第1周和第4周糖尿病教育護(hù)士和輔助護(hù)士對(duì)胰島素注射時(shí)間和停留時(shí)間進(jìn)行測(cè)定，胰島素注射時(shí)間即為胰島素筆刺入皮膚后開始推注到推注結(jié)束的時(shí)間段；停留時(shí)間為胰島素筆推注結(jié)束開始計(jì)時(shí)到拔針的時(shí)間段。只測(cè)定病人一日中的最大單次胰島素劑量注射時(shí)間和停留時(shí)間。通過(guò)電話隨訪進(jìn)行胰島素注射時(shí)間和停留時(shí)間的測(cè)定。測(cè)定方法：病人提前撥通糖尿病教育護(hù)士專用電話，待雙方準(zhǔn)備完畢就進(jìn)入測(cè)定程序：病人將胰島素筆刺入皮膚開始進(jìn)行推注時(shí)數(shù)數(shù)（按自己習(xí)慣語(yǔ)音速度進(jìn)行），當(dāng)病人喊“1”時(shí)糖尿病教育護(hù)士立即按下碼表計(jì)時(shí)器，當(dāng)胰島素筆推注結(jié)束時(shí)喊“停”（當(dāng)病人喊“?！睍r(shí)糖尿病教育護(hù)士立即按下碼表計(jì)時(shí)器，得出胰島素注射時(shí)間，并記錄病人的數(shù)數(shù)號(hào)碼）。接著繼續(xù)數(shù)數(shù)，當(dāng)病人數(shù)“1”時(shí)，輔助護(hù)士立即按下碼表計(jì)時(shí)器，當(dāng)輔助護(hù)士看到計(jì)時(shí)器上顯示10s時(shí)喊“拔”，并記錄病人的數(shù)數(shù)號(hào)碼。病人立刻觀察胰島素筆用針頭有無(wú)殘留液。如針頭有殘留液則需要進(jìn)行重新測(cè)試（每次重新測(cè)試將胰島素停留時(shí)間延長(zhǎng)至5s）。如針頭無(wú)殘留液，則指導(dǎo)病人在家中實(shí)踐：病人按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行胰島素推注和停留（即開始推注胰島素時(shí)病人開始數(shù)1，2，3……，推注結(jié)束時(shí)喊“?！?，接著進(jìn)行數(shù)1，2，3……）。病人在第4周更換32G×4 mm胰島素筆用針頭進(jìn)行注射時(shí)應(yīng)保持病人在使用32G×5mm胰島素筆用針頭時(shí)的注射力度。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 觀察常規(guī)劑量組和大劑量組在使用不同胰島素筆用針頭時(shí)果糖胺（硝基四氮唑藍(lán)比色法正常值為1.65mmol／L～2.15mmol／L）、胰島素注射時(shí)間和停留時(shí)間的變化。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件包對(duì)所有資料行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用SNK法。

2 結(jié)果（見表1）

表1 病人果糖胺、胰島素注射時(shí)間和停留時(shí)間的比較（x±s）

3 討論

使用胰島素筆用針頭32G×4mm和32G×5mm對(duì)病人血糖控制效果一致。常規(guī)劑量組和大劑量組使用的胰島素注射操作步驟相同，研究表明胰島素在肌肉層中的吸收速度比皮下脂肪層快8倍［3，4］，胰島素注射至肌肉層對(duì)病人的血糖會(huì)有巨大波動(dòng)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道胰島素皮下注射部位的皮膚厚度在不同人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征的成人糖尿病病人中并沒(méi)有顯著的臨床應(yīng)用價(jià)值，而皮下脂肪厚度值范圍更大，針頭部分垂直進(jìn)入皮下組織所發(fā)生肌肉注射的風(fēng)險(xiǎn)極?。?］。部分研究表明，使用32G×4mm筆用針頭可提供32G的5mm和8mm注射用針頭相當(dāng)?shù)难强刂菩Ч?，同時(shí)減少注射痛，在胰島素漏液方面與后兩者無(wú)差別，也為病人所偏好［6］。因此常規(guī)劑量組和大劑量組病人血糖控制不受使用胰島素筆用針頭的長(zhǎng)度限制。在使用32G×4 mm胰島素注射用針頭大劑量注射胰島素時(shí)，胰島素注射時(shí)間和停留時(shí)間要延長(zhǎng)（P＜0.05）。且無(wú)論使用哪一種針頭，大劑量注射胰島素時(shí)胰島素停留時(shí)間都會(huì)延長(zhǎng)（P＜0.05）。皮膚厚度無(wú)差別，但皮下脂肪厚度值范圍大，胰島素注射劑量偏大會(huì)導(dǎo)致皮下壓力會(huì)增大，如果使用胰島素筆用針頭越短，大量胰島素便聚集在皮下脂肪層，且距離皮膚的距離就越近。此時(shí)皮下壓力會(huì)更大，導(dǎo)致病人使用32G×4mm針頭的注射時(shí)間延長(zhǎng)，部分感覺靈敏的病人會(huì)訴注射阻力增大。由于皮下壓力增大，也會(huì)導(dǎo)致在注射畢停留時(shí)胰島素筆注射通路的壓力增大，通過(guò)停留時(shí)間延長(zhǎng)的方法來(lái)減少胰島素筆注射通路的壓力，因此胰島素注射畢停留時(shí)間在10s（胰島素注射規(guī)范：胰島素注射畢停留時(shí)間為5s～10s［7］）時(shí)，針頭會(huì)出現(xiàn)殘留液增多的現(xiàn)象。針頭殘留液增多表明胰島素注射劑量的減少，會(huì)直接引起病人的血糖波動(dòng)，對(duì)病人血糖控制不利。因此大劑量注射胰島素尤其在使用32G×4mm胰島素注射用針頭時(shí)，胰島素注射時(shí)間和停留時(shí)間要延長(zhǎng)。

隨著科學(xué)的發(fā)展，胰島素筆用針頭將越來(lái)越短，但單次胰島素注射劑量超過(guò)20U時(shí)，應(yīng)提醒病人適當(dāng)延長(zhǎng)注射時(shí)間，胰島素注射畢停留時(shí)間延長(zhǎng)至15s～25s。縮短注射時(shí)間和停留時(shí)間，會(huì)導(dǎo)致胰島素注射劑量的不足而出現(xiàn)血糖控制不佳。

［1］Schwartz S，Hassman D，Shelmet J，et al.A multicenter，open－label，randomized，two－period crossover trial comparing glycemic control，satisfaction，and pref－erence achieved with a 31gauge×6mm needle versus a 29gauge×12.7mm needle in obese patients with diabetes mellitus［J］.Clin Ther，2004，26（10）：1663－1678.

［2］Kreugel G，Keers JC，Kerstens MN，et al.Randomized trial on the influence of the length of two insulin pen needles on glycemic control and patient preference in obese patients with diabetes［J］.Diabetes Technol Ther，2011，13（7）：737－741.

［3］王素婷，于學(xué)潔，李園.胰島素研究方式的研究進(jìn)展［J］.南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2003，10（3）：21－22.

［4］朱壽美.胰島素應(yīng)用的護(hù)理進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2002，37（12）：925－926.

［5］Gibney MA，Arce CH，Byron KJ，et al.Skin and subcutaneous adipose layer thickness in adults with diabetes at sites used for insulin injections：implications for needle length recommendations［J］.Current Medical Research ﹠ Opinion，2010，26（6）：1519－1530.

［6］Hirsch LJ，Gibney MA，Shankang Qu JA，et al.Cokmparativeglycemin control，safety and patient ratings for a new 4mm×32Ginsulin pen needle inadults with diabetes［J］.Current Medical Research﹠ Opinion，2010，26（6）：1531－1541.

［7］趙芳.注射胰島素病人的教育指導(dǎo)［J］.中華護(hù)理雜志，2006，41（8）：764－765.