杜放輝，蔣國洪，詹愛丁，李立明，吳聰麗

隨著快速通道麻醉、微創(chuàng)技術(shù)及強(qiáng)有力的術(shù)后護(hù)理的不斷應(yīng)用，外科治療理念也發(fā)生了革命性的改變，快速康復(fù)外科理念［1］（fast track surgery，F(xiàn)TS）是近年來以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，優(yōu)化組合圍術(shù)期各種治療處理措施，最大限度減輕手術(shù)相關(guān)應(yīng)激，加速病人術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，降低并發(fā)癥發(fā)生率，目前已廣泛應(yīng)用于外科各領(lǐng)域［2，3］，在婦產(chǎn)科方面的研究報(bào)道較少。臨床路徑（clinical pathway，CNP）是針對特定疾病或手術(shù)而制定的標(biāo)準(zhǔn)化的診療行為計(jì)劃，可有效減少護(hù)理工作的盲從性和健康教育的低效性，目前已經(jīng)應(yīng)用于較多疾病的診斷和治療［4］。本研究以子宮切除術(shù)病人為研究對象，觀察FTS－CNP護(hù)理新模式在婦科病人中的臨床應(yīng)用，旨在為減少婦科病人手術(shù)應(yīng)激、加快術(shù)后恢復(fù)、縮短住院時(shí)間提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月—2011年12月我院婦科收治的子宮肌瘤病人80例，擬擇期行子宮肌瘤腹式全子宮切除術(shù)，年齡35歲～45歲，中位年齡39.1歲。按照信封法隨機(jī)分為兩組各40例，兩組病人在年齡、體重、收入、學(xué)歷等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有病人意識清楚、精神正常，均簽署知情同意書并自愿參與本研究，排除合并糖尿病、高血壓病、心臟病、重度貧血及嚴(yán)重心、肺、肝、腎等功能障礙、盆腔粘連者。

1.2 護(hù)理方法 對照組施行常規(guī)護(hù)理，主要內(nèi)容包括：術(shù)前常規(guī)檢查，了解肝腎功能，會陰部及下腹部備皮，叮囑病人術(shù)前12 h禁食水；術(shù)后監(jiān)測生命體征、觀察陰道流血量及顏色，密切觀察并發(fā)癥的發(fā)生并及時(shí)采取相應(yīng)措施；出院時(shí)行常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)。觀察組實(shí)施FTS－CNP護(hù)理模式，其主要護(hù)理程序及內(nèi)容如下。入院第1天：按入院流程做入院介紹；入院評估；進(jìn)行入院健康宣教；詳細(xì)告知FTS－CNP各階段康復(fù)可能的時(shí)間，告知出院計(jì)劃及標(biāo)準(zhǔn)。第2天：靜脈抽血；指導(dǎo)病人到相關(guān)科室進(jìn)行檢查并講明各種檢查的目的；介紹術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、目的和麻醉方式；指導(dǎo)病人正確排痰方法及床上排便法；術(shù)前備皮、沐浴、更衣；術(shù)前健康宣教；術(shù)前晚進(jìn)普食，睡前飲糖鹽水800mL；提醒病人術(shù)晨禁食，術(shù)前2h～3h飲400mL糖鹽水；保持夜間病房安靜，病人口服鎮(zhèn)靜藥入睡。第3天（手術(shù)當(dāng)日）：囑病人術(shù)晨禁食，術(shù)前2h～3h飲400mL糖鹽水，術(shù)前大便1次；協(xié)助病人做好術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)中嚴(yán)格保溫，輸液采用加熱裝置，腹腔沖洗液加熱；術(shù)畢回病房，交接病人，了解麻醉及術(shù)中情況；按醫(yī)囑進(jìn)行治療，加溫輸液；隨時(shí)觀察病人情況；術(shù)后6h指導(dǎo)病人自行翻身及下肢的屈膝運(yùn)動，取半坐臥位并告知病人半臥位的好處；術(shù)后6h飲糖鹽水200mL，術(shù)后6h可進(jìn)流質(zhì)飲食；術(shù)后12h拔除尿管并協(xié)助病人排小便；手術(shù)后心理與生活護(hù)理；晨晚間護(hù)理、夜間巡視。第4天（術(shù)后第1天）：會陰擦洗保持外陰清潔；叩背及術(shù)后呼吸鍛煉；鼓勵(lì)、指導(dǎo)下地活動；術(shù)后健康教育；聽診腸鳴音正?；謴?fù)正常飲食；協(xié)助病人生活護(hù)理；晨晚間護(hù)理、夜間巡視。第5天（術(shù)后第2天）：術(shù)后飲食指導(dǎo)；了解病人術(shù)后心理狀態(tài)并給予正確的指導(dǎo)；給病人講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施；晨晚間護(hù)理、夜間巡視。第6天（術(shù)后第3天）：評價(jià)病人術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后2d或3d，體溫正常；無需靜脈補(bǔ)液，能夠耐受經(jīng)口進(jìn)食而不產(chǎn)生腹脹、惡心、嘔吐等不適；通過口服止痛藥即能滿意控制疼痛；病人可自由活動，愿意并希望回家；接醫(yī)生出院醫(yī)囑，向病人交代出院注意事項(xiàng)及復(fù)查、拆線日期；協(xié)助病人辦理出院手續(xù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①于術(shù)前1d、術(shù)后第1天和術(shù)后第3天測定兩組病人空腹?fàn)顟B(tài)下血清胰島素和血糖，空腹血清胰島素測定采用放射免疫法，空腹血糖測定采用酶法，計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（IR）＝空腹胰島素×空腹血糖／22.5［5］。②分別計(jì)算兩組病人住院總費(fèi)用、住院時(shí)間和候手術(shù)時(shí)間。③記錄兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料采用以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1～表3）

表1 兩組病人圍術(shù)期IR比較（x±s）

表2 兩組病人住院費(fèi)用、住院時(shí)間和候手術(shù)時(shí)間比較（x±s）

表3 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥比較例（%）

3 討論

FTS是通過對圍術(shù)期各種治療處理手段的優(yōu)化組合，以減少病人圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥為原則，目標(biāo)是盡快使病人機(jī)體恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)［6］。Moller等［7］首次將FTS模式應(yīng)用于子宮肌瘤手術(shù)并取得成功，在國外逐漸得到認(rèn)可并推廣到其他婦科手術(shù)，其顛覆了近百年來形成的圍術(shù)期處理思維原則。研究證明，F(xiàn)TS在降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、加快術(shù)后恢復(fù)、縮短住院時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用等方面較傳統(tǒng)方法有明顯的優(yōu)勢［8，9］。本研究結(jié)果表明，應(yīng)用FTS理念的觀察組病人住院時(shí)間更短、費(fèi)用更低、并發(fā)癥發(fā)生率更低。但目前國內(nèi)受觀念的影響，其應(yīng)用仍存在爭議。術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激常導(dǎo)致胰島素作用下降而產(chǎn)生胰島素抵抗，是目前“外科高血糖”產(chǎn)生的主要原因之一［10］，影響術(shù)后能量代謝，可能增加病人抗感染能力，影響術(shù)后傷口的愈合。本研究顯示，采用FTS－CNP新模式可明顯降低術(shù)后IR指數(shù)，從而改善預(yù)后，促進(jìn)病人快速康復(fù)，這從另一個(gè)方面證實(shí)FTS－CNP對于術(shù)后恢復(fù)的促進(jìn)作用。婦科是醫(yī)院重要手術(shù)科室之一，具有周轉(zhuǎn)快，工作量大，而醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)又極高的特點(diǎn)。FTS－CNP新模式通過嚴(yán)格制訂科學(xué)、有序、合理的流程，多模式控制圍術(shù)期的病理生理變化，為婦科病人提供有時(shí)間的、有序的、有效的照顧，從而改善手術(shù)病人的預(yù)后，更有效地控制質(zhì)量和節(jié)約醫(yī)療資源，使得快速康復(fù)流程的要求得到實(shí)施，同時(shí)體現(xiàn)“以病人為中心”的醫(yī)療護(hù)理觀念，符合生物－心理－社會這一現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，符合衛(wèi)生部創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程的要求，有利于醫(yī)院當(dāng)前激烈的市場競爭面前處于優(yōu)勢地位。

［1］王雅琴，寧寧，何凌霄，等.快速康復(fù)外科理念在胃腸外科中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.華西醫(yī)學(xué)，2012，27（1）：169－171.

［2］李幼生.快通道外科：現(xiàn)狀與發(fā)展方向［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2007，11（9）：1－3.

［3］江志偉，黎介壽，汪志明，等.胃癌患者應(yīng)用加速康復(fù)外科治療的安全性及有效性研究［J］.中華外科雜志，2007，45（19）：1314－1317.

［4］田麗.臨床路徑在護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2004，18（3B）：734－736.

［5］Haffner SM，Kennedy E，Gonzalez C，et al.A prospective analysis of the HOMA model.The mexico city diabetes study［J］.Diabetes Care，1996，19（10）：1138－1141.

［6］Kroon UB，Radstrm M，Hjelthe C，et al.Fast－track hysterectomy：A randomized，controlled study［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2010，151（2）：203－207.

［7］Moller C，Kehlet H，F(xiàn)riland SG，et al.Fast track hysterectomy［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2001，98（1）：18－22.

［8］Wodlin NB，Nilsson L，Arestedt K，et al.Mode of anesthesia and postoperative symptoms following abdominal hysterectomy in a fast－track setting［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2011，90（4）：369－379.

［9］Lasmar RB，Barrozo PR，Parente RC，et al.Hysteroscopic evaluation in patients with infertility［J］.Rev Bras Ginecol Obstet，2010，32（8）：393－397.

［10］張彩坤，陳棟，陸蓮芳，等.胃癌術(shù)后胰島素抵抗的初步研究［J］.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版），2007，1（4）：220－222.