劉海泉，王增春，王強(qiáng)，任自剛，熊巍

脊髓損傷患者手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛是患者面臨的最嚴(yán)重問(wèn)題之一[1]，而影響患者圍麻醉期安全的術(shù)后躁動(dòng)與術(shù)后疼痛的關(guān)系非常密切[2-3]。羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，對(duì)中樞神經(jīng)及心血管毒性小，低濃度時(shí)具有感覺(jué)神經(jīng)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離阻滯的作用。手術(shù)結(jié)束前應(yīng)用羅哌卡因?qū)κ中g(shù)切口進(jìn)行局部浸潤(rùn)是一種簡(jiǎn)單易行的技術(shù)，本文擬對(duì)它在術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用方面進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年6月~2012年8月本院脊柱外科擬在靜吸復(fù)合全麻下行脊柱骨折內(nèi)固定術(shù)的患者，男女不限。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)病情分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)，術(shù)前無(wú)明顯心肺系統(tǒng)疾患，肝腎功能無(wú)異常，無(wú)糖代謝及電解質(zhì)平衡紊亂，能配合進(jìn)行術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS)；知情并書(shū)面同意接受術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵和羅哌卡因浸潤(rùn)麻醉；術(shù)前2周內(nèi)無(wú)鎮(zhèn)痛藥使用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后中斷靜脈鎮(zhèn)痛泵治療；②術(shù)后加用其他鎮(zhèn)痛藥物。

計(jì)劃納入60例患者，實(shí)際納入60例患者，其中男性37例，女性23例，年齡21~65歲，體重52~91 kg。按照患者擬接受手術(shù)的時(shí)間順序編號(hào)，應(yīng)用Excel軟件制作隨機(jī)數(shù)字表，將患者分為3組：低濃度羅哌卡因浸潤(rùn)麻醉組(RL組，n=20)、中濃度羅哌卡因浸潤(rùn)麻醉組(RM組，n=20)和對(duì)照組(C組，n=20)。

入選患者中，2例患者主訴應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵后惡心感明顯而中斷鎮(zhèn)痛泵治療(RL組1例，C組1例)，1例患者術(shù)后因疼痛難忍需要加用杜冷丁肌注(C組)。共有57例患者參與最后的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理(RL組19例，RM組20例，C組18例)。3組患者在性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、脊髓損傷部位、術(shù)中及靜脈鎮(zhèn)痛泵中舒芬太尼用量方面無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般情況比較

1.2 方法

患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度(pulse blood oxygen saturation,SpO2)。開(kāi)放靜脈，給予咪唑安定0.04 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、地塞米松10 mg誘導(dǎo)插管。術(shù)中吸入O2-N2O-異氟醚混合氣體，濃度1.3肺泡最低有效濃度(minimum alveolar concentration,MAC)，靜脈間斷給予維庫(kù)溴銨，持續(xù)泵入舒芬太尼0.2 μg/kg·h。手術(shù)結(jié)束縫皮之前，所有患者均停止應(yīng)用吸入和靜脈麻醉藥。RL組應(yīng)用0.25%羅哌卡因100 mg對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，RM組應(yīng)用0.5%羅哌卡因100 mg局部浸潤(rùn)麻醉，C組直接縫合切口，不給予任何局部麻醉藥。所有患者縫皮結(jié)束后連接一次性100 ml恒速(2 ml/h)靜脈鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵中含有舒芬太尼200~250 μg、氟比洛芬100 mg、托烷司瓊5 mg?；颊呋謴?fù)自主呼吸后拔除氣管導(dǎo)管。意識(shí)清楚、生命體征平穩(wěn)后送回病房。

1.3 評(píng)價(jià)方法

記錄患者拔管后5 min及術(shù)后2 h、6 h、24 h、48 h的躁動(dòng)評(píng)分(0分：安靜；1分：躁動(dòng)需要言語(yǔ)命令方可安靜；2分：躁動(dòng)需要肢體束縛；3分：躁動(dòng)需要藥物)；麻醉恢復(fù)時(shí)間(從手術(shù)結(jié)束至患者無(wú)躁動(dòng)、生命體征平穩(wěn)地離開(kāi)手術(shù)室)；術(shù)后2 h、6 h、24 h、48 h的VAS；術(shù)后2 h、6 h、24 h、48 h的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)及心率；術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)及其他副作用的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

RL組和RM組在拔管后5 min及術(shù)后2 h、6 h的躁動(dòng)評(píng)分低于C組(P<0.05)，RL組和RM組之間無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。RL組和RM組患者在術(shù)后2 h、6 h、24 h的VAS評(píng)分、MAP及心率低于C組(P<0.05)，RL組和RM組之間無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表3~表5。RL組和RM組患者的麻醉恢復(fù)時(shí)間少于C組(P<0.05)，RL組和RM組之間無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表6。3組間副作用發(fā)生率無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表2 3組患者躁動(dòng)評(píng)分比較

表3 3組患者VAS評(píng)分比較

表43 組患者M(jìn)AP比較(mmHg)

表5 3組患者心率比較(/min)

表6 3組患者麻醉恢復(fù)時(shí)間及副作用比較

3 討論

目前針對(duì)術(shù)后疼痛治療的措施很多，在一般情況下，多模式鎮(zhèn)痛(即采用兩種或兩種以上的鎮(zhèn)痛藥物或麻醉技術(shù))是一種理想的術(shù)后疼痛管理方法[4-5]。羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)的毒性小。在常規(guī)應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛泵的同時(shí)，在手術(shù)切口附近采用羅哌卡因局部浸潤(rùn)麻醉，能夠提高靜脈鎮(zhèn)痛泵的鎮(zhèn)痛效果，增加患者的舒適度和安全性；而且這種方法簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，不會(huì)增加患者及醫(yī)生的負(fù)擔(dān)。在本次研究中，作者分別采用0.25%和0.5%兩種濃度的羅哌卡因?qū)κ中g(shù)切口進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，與對(duì)照組相比，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更加明顯。

全麻后躁動(dòng)是由多種因素引起的臨床表現(xiàn)，它可以導(dǎo)致患者意外傷害，影響醫(yī)生對(duì)術(shù)后生命體征的觀察，是一種嚴(yán)重威脅術(shù)后患者安全的隱患。由于疼痛、缺氧、低血壓等因素均可以引起術(shù)后躁動(dòng)，而術(shù)后疼痛是引起躁動(dòng)的一個(gè)非常關(guān)鍵的因素[3,6]，因此，提高鎮(zhèn)痛效果不僅降低了術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率，而且也會(huì)幫助醫(yī)生及時(shí)找到引起躁動(dòng)的其他原因。在本研究中，與對(duì)照組相比，應(yīng)用羅哌卡因浸潤(rùn)麻醉的患者躁動(dòng)評(píng)分顯著降低，血壓和心率穩(wěn)定。盡管導(dǎo)致術(shù)后患者心血管反應(yīng)增強(qiáng)的原因有很多，但術(shù)后疼痛無(wú)疑是一個(gè)不良刺激。

術(shù)后惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)是疼痛治療過(guò)程中的主要副作用，部分患者會(huì)因?yàn)楦弊饔枚艞壭g(shù)后鎮(zhèn)痛治療。臨床常減少阿片類藥物用量以降低副作用，但這勢(shì)必造成鎮(zhèn)痛不充分的情況。在本研究中，3組患者的術(shù)后惡心嘔吐等副作用無(wú)顯著性差異。

本研究顯示，0.25%和0.5%兩種濃度的羅哌卡因浸潤(rùn)麻醉作用無(wú)顯著性差異，提示術(shù)者可根據(jù)手術(shù)范圍的大小，選擇不同的羅哌卡因濃度，即在保證羅哌卡因總劑量不變的前提下(羅哌卡因安全劑量200 mg)，可根據(jù)創(chuàng)口大小選擇低濃度大容量方式或高濃度低容量方式。

手術(shù)切口感染的問(wèn)題在臨床中非常普遍，它會(huì)增加患者的住院費(fèi)用甚至威脅患者生命。有研究顯示，應(yīng)用局部麻醉藥能夠降低患者手術(shù)切口的感染率[7]，這可能與它具有抑菌作用有關(guān)[8]。由于也有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)不支持局部麻醉藥具有抑菌作用[9]，今后我們可在局麻藥預(yù)防傷口感染方面做進(jìn)一步觀察。

綜上所述，應(yīng)用有效濃度的羅哌卡因?qū)κ中g(shù)切口進(jìn)行局部浸潤(rùn)，能夠有效地增加術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低患者躁動(dòng)發(fā)生率，是一種簡(jiǎn)單、安全的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。

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