郄淑燕，張夏琳，潘鈺，馬全勝，張麗華，丁永紅

臨床研究發(fā)現(xiàn)，下頸椎失穩(wěn)與交感型頸椎病的發(fā)生存在密切關系，而頸椎周圍肌肉力量失衡是造成頸椎動力性不穩(wěn)的主要原因[1-3]。交感型頸椎病多表現(xiàn)為交感神經激惹或抑制癥狀，由于臨床癥狀復雜，尚缺乏客觀、量化的診斷標準。心率變異性(heart rate variability,HRV)是一種評價植物神經功能的有效檢查方法。本研究觀察頸部肌群等長收縮訓練對下頸椎失穩(wěn)并發(fā)交感神經癥狀患者HRV的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①符合下頸椎失穩(wěn)的X線診斷標準：在頸椎過伸、過屈位X片上測量相鄰兩椎體后緣滑移≥3.5 mm或角位移≥11°[4]；②存在交感神經激惹癥狀，如頭暈或眩暈、頭痛、注意力不易集中；眼脹、干澀、視物不清、耳鳴或耳聾；心悸、胸悶、心律失常、心前區(qū)疼痛；惡心、嘔吐、腹脹、消化不良、噯氣；有時感覺疼痛、麻木但不按神經節(jié)段或走行分布；伴情緒不穩(wěn)定，對疾病恐懼多慮[4]；③年齡30~65歲，溝通能力及治療依從性好，對本研究知情同意。排除標準：①脊髓型頸椎病及神經根型頸椎??；②相似癥狀的腦、眼、耳、心臟等器質性疾??；③并發(fā)嚴重頸椎間盤突出、嚴重骨質疏松癥、骨結核、骨腫瘤、頸部急性外傷等疾病，孕婦和哺乳期婦女。

根據上述標準共納入患者41例，分為試驗組21例和對照組20例。兩組患者一般資料見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 治療方法

1.2.1 手法治療 兩組患者均接受頸椎手法治療，以手法調整為主。手法調整前，收集患者臨床資料，有序地尋找結節(jié)、條索物等陽性反應點，比較此處兩側橫突、關節(jié)突、棘突與其他位置的不同處，再結合影像學，確定解剖結構的改變，施加有利于頸椎恢復正常結構的調整手法[5]。每次20 min，每天1次，每周5 d，共3周。

1.2.2 頸部肌群等長收縮訓練 試驗組在手法治療基礎上，應用等長收縮方法，進行頸部屈/伸、左右側屈及左右旋轉肌群的節(jié)律性肌肉保持放松訓練。具體動作包括以下幾組。

①患者仰臥位，治療師坐于患者頭側，雙手置于患者頭部兩側，略抬高患者頭部，保持頸椎微屈；然后緩慢施加左右側屈力量，力量漸升漸降，同時囑患者感知治療師手部力量并向相反方向對抗，以維持頭部不動。每次收縮6~10 s。忌突然施力及收力。

②患者仰臥位，枕部墊毛巾卷以保持面部水平，雙手交叉置于胸前，然后頸部用力使后背及雙肩略抬離床面，保持6~10 s。注意配合自然呼吸，避免憋氣。

③患者俯臥位，雙手交叉置于背后，保持面部水平，然后頸部用力使雙肩及前胸部略抬離床面，保持6~10 s。

④患者立位，雙眼微閉，想象以肩部冠狀軸為軸心，頸部向上、下、前、后4個方向運動，每個方向保持6~10 s。注意配合自然呼吸，避免憋氣。

體位的選擇及施加力量和維持時間以不誘發(fā)患者癥狀加重為度；如患者訓練效果滿意，可在各個運動方向上進行多點等長收縮訓練，可通過彈力帶施加適當阻力。

各組肌群均練習3組，每組10個，組間休息1~2 min；每日1次，每周5 d，共3周。

1.4 評價指標

治療前及治療結束后分別應用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)及HRV進行臨床癥狀自我評估及自主神經功能檢測。

1.4.1 VAS 畫一條長10 cm的線段，線段左端代表“無癥狀”，線段右端代表“癥狀劇烈，無法忍受”。要求患者將自己感受的癥狀強度標記在直線上，線段左端至標記點之間的距離即為該患者的評分。

1.4.2 HRV 應用美高儀心電分析儀采用短程頻譜分析法進行HRV檢測。每次檢測均在上午8:00~10:00進行；檢測時間20 min。患者靜息平臥位，避免各種影響自主神經活動的因素，如深大呼吸、談話、看電視、看報、吸煙、飲酒等。頻域指標：總功率(TP)、低頻成分(LF，頻率0.04~0.15 Hz)、高頻成分(HF，頻率0.15~0.4 Hz)、低頻高頻比(LF/HF)。取竇性心律分析HRV，室性早搏、室上性早搏及干擾等均剔除。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

41例患者均如期完成治療，無骨折、脫位及神經損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2.1 VAS

兩組治療前VAS評分無顯著性差異(P>0.05)；治療后，兩組VAS評分均較治療前顯著下降(P<0.001)；試驗組較對照組VAS評分更低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分比較

2.2 HRV

試驗組治療前HRV異常18例(85.7%)；對照組治療前HRV異常16例(80%)。

兩組治療前TP、LF、HF、LF/HF均無顯著性差異(P>0.05)；治療后，兩組LF、LF/HF均較治療前下降(P<0.05)，TP、HF與治療前相比無顯著性差異(P>0.05)；試驗組治療后LF、LF/HF較對照組更低(P<0.001)。見表3~表6。

表3 兩組治療前后TP比較(ms2)

表4 兩組治療前后LF比較(ms2)

表5 兩組治療前后HF比較(ms2)

表6 兩組治療前后LF/HF比較

3 討論

頸部正常的生理運動及穩(wěn)定性由兩部分維持：①內源性穩(wěn)定，包括椎體、附件、椎間盤和相連的韌帶結構，為靜力性平衡；②外源性穩(wěn)定，主要為頸部肌肉的調節(jié)與控制，是脊柱運動的原始動力，為動力性平衡。頸部肌肉組織急慢性損傷、不良體位與姿勢、精神過度緊張等因素，可造成頸椎周圍肌肉肌力減弱，頸椎動力性平衡系統(tǒng)破壞，形成動力性平衡失調，導致頸椎不能維持其正常的生理功能和生理弧度，引起頸椎失穩(wěn)[6-7]。頸椎動力位X片對頸椎失穩(wěn)的診斷具有較高的敏感性[8]。

交感型頸椎病發(fā)病機制復雜。近年研究認為，頸椎失穩(wěn)，尤其是下頸椎(C3-7)失穩(wěn)與交感型頸椎病之間存在密切相關[9-10]。本研究顯示，等長收縮訓練可以改善下頸椎失穩(wěn)患者的臨床癥狀，與許多學者的臨床研究結果基本一致[11-12]。

VAS作為一種簡單實用的癥狀評價量表，被廣泛應用于疼痛等主觀感覺或心情的描述及測量[13-14]?？紤]到交感癥狀與疼痛均為主觀感受性癥狀，本研究借鑒VAS評分方法，定量評估患者的主觀癥狀。

HRV是在竇房結水平評價交感、副交感神經平衡性的一種簡單有效的方法，是目前臨床上認為能定量分析自主神經功能的唯一方法，具有簡便、無創(chuàng)、可定量、重復性強的特點[15]。HRV通過測量連續(xù)正常QRS波群周期之間的變異系數(shù)，反映心率的變化。常用分析方法包括時域分析法和頻域分析法。在頻域分析指標中，LF反映交感神經與迷走神經的共同作用，以交感神經占優(yōu)勢；HF主要反映迷走神經張力，LF/HF主要反映交感神經和迷走神經動態(tài)平衡。HRV，特別是其中的頻譜分析，既與軀體疾病有關，也與情緒障礙有關[16]。

由于HRV時域分析法需要24 h監(jiān)測，門診患者不易接受，所以，本研究選擇短程頻譜HRV檢測反映交感神經癥狀。為了保證研究結果的可比性，我們僅選擇伴交感神經激惹癥狀的患者作為研究對象。

本研究顯示，等長收縮訓練可以改善交感神經激惹癥狀，降低交感神經興奮性。推測等長收縮訓練可以通過增強頸部周圍肌群肌力，改善肌群間的張力平衡，重建頸椎穩(wěn)定性，減少頸椎失穩(wěn)對交感神經的刺激，從而發(fā)揮治療效果。

由于本研究納入的病例較少，療程較短，也未對頸部肌群進行定量肌力測定，缺少頸椎影像學證據的支持，頸部肌群肌力訓練對頸椎穩(wěn)定性的影響及頸椎病的治療效果有待進一步研究。

[1]錢軍,田野,胡建華,等.頸椎不穩(wěn)與交感型頸椎病的相關性研究[J].中國脊柱脊髓雜志,2009,19(1):27-29.

[2]于澤生,劉忠軍,黨耕町.頸椎不穩(wěn)致交感型頸椎病的診斷和治療[J].中華外科雜志,2001,39(4):282-284.

[3]劉汝專,潘漢升,唐曉菊.退行性下頸椎不穩(wěn)致交感型頸椎病的手術治療[J].臨床骨科雜志,2007,10(4):292-294.

[4]于澤生,馬慶軍,劉忠軍.交感型頸椎病的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷[J].中國全科醫(yī)學,2001,4(7):512-513.

[5]杜建明,田小武,沈國權.手法調整治療交感型頸椎病[J].按摩與導引,2007,23(3):9-10.

[6]White AA 3rd,Johnson RM,Panjabi MM,et al.Biomechanical analysis of clinical instability in the cervical spine[J].Clin Orthop Relat Res,1975,109:85-96.

[7]葉添文,賈連順.頸椎周圍肌肉系統(tǒng)病變與頸椎病的關系[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2005,20(2):140-142.

[8]范金鵬,董煥娥,王朝君,等.退行性下頸椎不穩(wěn)的臨床表現(xiàn)與X線征象研究[J].河北醫(yī)藥,2009,31(11):1350-1351.

[9]于澤生,劉忠軍,黨耕町,等.頸椎不穩(wěn)在交感型頸椎病發(fā)病中的作用[J].中華外科雜志,2002,40(12):881.

[10]李淳德,劉憲義,馬忠泰,等.頸椎節(jié)段不穩(wěn)在交感型頸椎病中的作用[J].中華外科雜志,2002,40(10):730-731.

[11]劉培太.交感型頸椎病20例非手術治療療效觀察[J].頸腰痛雜志,2003,24(4):236-238.

[12]Ylinen JJ,Takala EP,Nyk?nen MJ,et al.Effects of twelve-month strength training subsequent to twelve-month stretching exercise in treatment of chronic neck pain[J].J Strength Cond Res,2006,20(2):304-308.

[13]曹卉娟,邢建民,劉建平.視覺模擬評分法在癥狀類結局評價測量中的應用[J].中醫(yī)雜志,2009,50(7):600-602.

[14]Snow S,Kirwan JR.Visual analogue scales:a source of error[J].Ann Rheum Dis,1988,47(6):526.

[15]Sztajzel J.Heart rate variability:a noninvasive electrocardiographic method to measure the autonomic nervous system[J].Swiss Med Wkly,2004,134(35-36):514-522.

[16]李若汝,郭小玉,翟軍鵬,等.心率變異性的影響因素[J].臨床心電學雜志,2010,19(4):272-273.