張鳳仁，紀(jì)樹(shù)榮，張皓

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，又稱?？漆t(yī)師培訓(xùn)。20世紀(jì)80年代，鑒于本科生和研究生畢業(yè)后，其臨床實(shí)踐能力不能適應(yīng)臨床醫(yī)療工作的需求，北京地區(qū)借鑒美國(guó)和北京協(xié)和醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)開(kāi)始實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，當(dāng)初內(nèi)容以內(nèi)、外、婦、兒科為主。中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院探索實(shí)施康復(fù)住院醫(yī)師培訓(xùn)至今已近二十年，培訓(xùn)康復(fù)醫(yī)師近百人。

1993年衛(wèi)生部頒布了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》后，特別是2006年以來(lái)，全國(guó)許多醫(yī)院相繼開(kāi)始康復(fù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，各有所長(zhǎng)。如何做好康復(fù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，仍需逐步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷改進(jìn)，探索一條符合我國(guó)的康復(fù)醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)的模式。

1 概述

為了開(kāi)展康復(fù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，我們參照衛(wèi)生部1995年下發(fā)的“臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱”中內(nèi)科和外科等專業(yè)的培訓(xùn)細(xì)則，組織專家起草制定了康復(fù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(又稱?？漆t(yī)師培訓(xùn))細(xì)則。在此基礎(chǔ)上，北京市衛(wèi)生局于2005年又組織編寫(xiě)了康復(fù)醫(yī)學(xué)科培訓(xùn)細(xì)則，并在北京地區(qū)組織實(shí)施?？祻?fù)醫(yī)學(xué)包括康復(fù)評(píng)定學(xué)、康復(fù)治療學(xué)以及各?？苽〉目祻?fù)醫(yī)學(xué)等亞專業(yè)，與其他臨床及相關(guān)學(xué)科關(guān)系密切，因此，康復(fù)醫(yī)師必須通過(guò)5年規(guī)范化培訓(xùn)，兼?zhèn)淇祻?fù)醫(yī)學(xué)以及相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)的理論知識(shí)和技術(shù)，經(jīng)相關(guān)專業(yè)考試合格后方可獲得康復(fù)?？漆t(yī)師資格。5年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)分為前3年和后2年兩個(gè)階段。第1階段3年為普通專科培訓(xùn)，培訓(xùn)合格者方可進(jìn)入第2階段亞專科培訓(xùn)。

2 培訓(xùn)目標(biāo)

培訓(xùn)目標(biāo)是人才的成才方向和規(guī)格[1]，是培訓(xùn)工作的基本出發(fā)點(diǎn)和歸宿。是確定培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)環(huán)節(jié)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方法、培訓(xùn)活動(dòng)和評(píng)估培訓(xùn)質(zhì)量的依據(jù)。

康復(fù)醫(yī)師培訓(xùn)不同于本科教育，主要是臨床技能培訓(xùn)。為期3年的第1階段住院醫(yī)師培訓(xùn)應(yīng)使受訓(xùn)醫(yī)師能初步掌握康復(fù)醫(yī)學(xué)的基本理論、基本知識(shí)和基本技能，以及相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)科診療的基本知識(shí)和基本技能，能初步獨(dú)立對(duì)本學(xué)科常見(jiàn)傷病進(jìn)行診斷、康復(fù)評(píng)定與康復(fù)治療，并了解本學(xué)科的臨床科學(xué)研究和教學(xué)的方法與康復(fù)醫(yī)學(xué)科組織管理的方式。

第2階段的亞?？婆嘤?xùn)，主要是康復(fù)醫(yī)學(xué)三級(jí)學(xué)科的培訓(xùn)，包括神經(jīng)康復(fù)科、脊髓損傷康復(fù)科、兒童康復(fù)科等，通過(guò)培訓(xùn)使受培訓(xùn)者能夠掌握疑難與較復(fù)雜傷病的診斷、康復(fù)評(píng)定與康復(fù)治療，并初步掌握本學(xué)科的臨床科學(xué)研究和教學(xué)的方法，掌握一門(mén)專業(yè)外語(yǔ)，能比較熟練地閱讀本專業(yè)的學(xué)術(shù)論文和文獻(xiàn)資料，具有一定的外語(yǔ)交流能力。

3 培訓(xùn)方法與科室

康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)具有多科性和跨科性的特點(diǎn)，以“功能訓(xùn)練、全面康復(fù)、重返社會(huì)”為原則及采用小組(team work)形式開(kāi)展工作[2]，實(shí)踐性強(qiáng)，涉及內(nèi)容廣泛。住院醫(yī)師培訓(xùn)不但需要康復(fù)科室內(nèi)容，而且還應(yīng)進(jìn)行相關(guān)臨床學(xué)科的培訓(xùn)。

培訓(xùn)方法是為實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)目標(biāo)而制定的培訓(xùn)科室、培訓(xùn)時(shí)間及培訓(xùn)的基本內(nèi)容與要求。第1階段培訓(xùn)共3年，分3段進(jìn)行。第1年重點(diǎn)在康復(fù)醫(yī)學(xué)科和影像醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。因?qū)W員剛從學(xué)校畢業(yè)剛完成臨床實(shí)習(xí)，對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)科不太了解，故首先輪轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)學(xué)科，重點(diǎn)是康復(fù)治療科室，主要包括物理治療(PT)、作業(yè)治療(OT)、言語(yǔ)治療(ST)、心理治療、康復(fù)評(píng)定、理療與水療，以及神經(jīng)電生理等科室，使其對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)科有所了解，為學(xué)好康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床知識(shí)打下初步基礎(chǔ)。第2年在與康復(fù)醫(yī)學(xué)相關(guān)的臨床科室輪轉(zhuǎn)，重點(diǎn)了解并熟悉神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科和內(nèi)科的臨床診療的基本原則和方法，熟悉并掌握其常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷治療及臨床診療常規(guī)，為更好掌握康復(fù)醫(yī)學(xué)的臨床技能打基礎(chǔ)。第3年，重點(diǎn)培訓(xùn)康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床工作能力，在康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房輪轉(zhuǎn)，主要包括神經(jīng)康復(fù)、兒童康復(fù)、脊髓損傷康復(fù)、骨科康復(fù)、神經(jīng)泌尿康復(fù)、心臟康復(fù)、呼吸康復(fù)等科。見(jiàn)表1。

表1 第1階段(3年)輪轉(zhuǎn)科室與時(shí)間安排

4 培訓(xùn)的內(nèi)容與要求

康復(fù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，應(yīng)緊緊圍繞臨床常見(jiàn)康復(fù)醫(yī)療、康復(fù)治療及相關(guān)臨床學(xué)科的知識(shí)與技術(shù)設(shè)置培訓(xùn)內(nèi)容。在第一階段培訓(xùn)中，首先，要掌握康復(fù)醫(yī)學(xué)常用治療技術(shù)的種類、治療作用、作用原理、臨床應(yīng)用與操作技術(shù)，以及康復(fù)治療設(shè)備的特點(diǎn)、應(yīng)用方法和安全技術(shù)，了解康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療室工作的組織管理。其次，要了解或掌握相關(guān)臨床學(xué)科的知識(shí)與技術(shù)。在第1年輪轉(zhuǎn)電生理和醫(yī)學(xué)影像科期間要掌握肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、體感誘發(fā)電位、聽(tīng)誘發(fā)電位檢查方法與診斷；了解運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位、腦電圖的檢查方法與診斷；了解X線片、CT、MRI影像診斷的原理和基本知識(shí)，以及神經(jīng)科、骨科、內(nèi)科常見(jiàn)傷病的影像學(xué)特點(diǎn)。第2年主要在神經(jīng)(內(nèi)、外)科、骨科、內(nèi)科輪轉(zhuǎn)，學(xué)習(xí)的主要內(nèi)容包括相關(guān)臨床科室的基本體格檢查方法，常見(jiàn)傷病的臨床診斷要點(diǎn)和臨床治療要點(diǎn)；該科常見(jiàn)傷病的常用功能檢查方法，特殊檢查結(jié)果的閱讀與分析。第三，掌握常見(jiàn)康復(fù)醫(yī)療知識(shí)與技術(shù)是第3年學(xué)習(xí)的主要內(nèi)容。要掌握康復(fù)醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)病的概念、臨床診斷要點(diǎn)、臨床治療要點(diǎn)、康復(fù)評(píng)定與康復(fù)治療的應(yīng)用，康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)病歷和處方的規(guī)范要求；了解康復(fù)醫(yī)學(xué)科門(mén)診、病房工作的組織管理。在第1階段培訓(xùn)過(guò)程中，還要加強(qiáng)本專業(yè)新理論、新知識(shí)和新技術(shù)的學(xué)習(xí)，要參加本專業(yè)和相關(guān)專業(yè)的病歷討論會(huì)、文獻(xiàn)報(bào)告會(huì)、講課、講座等。第四，經(jīng)過(guò)3年培訓(xùn)，能夠獨(dú)立工作，參與本專業(yè)的教學(xué)與科研工作，了解近5年內(nèi)國(guó)內(nèi)外康復(fù)醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展；能夠獨(dú)立指導(dǎo)和帶領(lǐng)康復(fù)醫(yī)療組完成整個(gè)康復(fù)計(jì)劃；加強(qiáng)外語(yǔ)學(xué)習(xí)，在第3年培訓(xùn)中最少要完成專業(yè)譯文1篇；能夠進(jìn)行醫(yī)學(xué)院本科或相應(yīng)水平的教學(xué)；能夠參與本專業(yè)相應(yīng)的科研工作，撰寫(xiě)科研論文1篇等。

第2階段的培訓(xùn)，主要是三級(jí)康復(fù)醫(yī)學(xué)科培訓(xùn)，要熟練掌握神經(jīng)康復(fù)、脊髓損傷康復(fù)、兒童康復(fù)等疑難重癥與較復(fù)雜傷病的臨床診療技術(shù)及康復(fù)治療方法；熟練掌握相關(guān)臨床科室常見(jiàn)傷病的臨床診療要點(diǎn)、常用功能檢查方法和特殊檢查結(jié)果的閱讀與分析；擔(dān)任住院總醫(yī)師工作，參與各科的會(huì)診，能夠指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師工作，帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師查房，組織病歷討論會(huì)、文獻(xiàn)報(bào)告會(huì)；初步掌握本學(xué)科的臨床科學(xué)研究和教學(xué)方法，參與科學(xué)研究，有學(xué)術(shù)論文發(fā)表；參加本科生或研究生的教學(xué)與學(xué)術(shù)講座；熟練掌握一門(mén)專業(yè)外語(yǔ)，能比較熟練地閱讀本專業(yè)的學(xué)術(shù)論文和文獻(xiàn)資料，具有一定的外語(yǔ)交流能力，并有專業(yè)譯文發(fā)表等。

5 考核

考核是衡量培訓(xùn)質(zhì)量的一種有效方法，包括理論筆試、口試、實(shí)踐操作等多種形式。康復(fù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核的內(nèi)容主要包括政治思想、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、完成大綱要求的臨床康復(fù)實(shí)踐時(shí)間、病種與病例、醫(yī)學(xué)倫理、臨床技能、病例質(zhì)量、康復(fù)效果、專業(yè)外語(yǔ)、臨床科研和教學(xué)能力等，主要考核住院醫(yī)師臨床實(shí)踐技能是否達(dá)到培訓(xùn)大綱中規(guī)定的要求。我們?cè)诓煌A段采用了多種考核形式相結(jié)合的考試方法。

5.1 輪轉(zhuǎn)出科考試

住院醫(yī)師在該科輪轉(zhuǎn)期滿，由科室考核小組檢查住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)手冊(cè)填寫(xiě)的內(nèi)容是否達(dá)到培訓(xùn)細(xì)則中規(guī)定的要求，達(dá)到者方可參加出科考試?？己擞煽浦魅沃鞒郑凑沾缶V要求，采取口試與實(shí)踐操作相結(jié)合的方法進(jìn)行考核，主要檢驗(yàn)住院醫(yī)師在本科室輪轉(zhuǎn)期間的學(xué)習(xí)和工作情況，臨床技能掌握情況等，考核結(jié)果記錄在培訓(xùn)手冊(cè)上，作為出科成績(jī)。

5.2 院內(nèi)階段考核

住院醫(yī)師完成第1、2階段培訓(xùn)后，由醫(yī)院考核小組對(duì)其進(jìn)行院內(nèi)綜合考核，檢查輪轉(zhuǎn)手冊(cè)，抽查臨床技能操作，同時(shí)進(jìn)行口試回答2~3個(gè)問(wèn)題等。主要考核在輪轉(zhuǎn)期間是否按照培訓(xùn)大綱要求進(jìn)行培訓(xùn)，能否達(dá)到培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)細(xì)則規(guī)定的要求。合格者方可參加北京市衛(wèi)生局組織的第1、2階段考核。

5.3 階段考核的實(shí)施

第1、2階段考核由北京市衛(wèi)生局委托北京醫(yī)學(xué)教育協(xié)會(huì)組織實(shí)施，要求北京市在京單位的住院醫(yī)師均需參加，考核合格者才能取得第1、2階段培訓(xùn)合格證書(shū)。

5.3.1 資格審查 首先，北京醫(yī)學(xué)教育協(xié)會(huì)對(duì)每名住院醫(yī)師進(jìn)行資格審核，包括必修課(文獻(xiàn)檢索、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)和英語(yǔ))考核合格，完成培訓(xùn)細(xì)則中要求的內(nèi)容，取得醫(yī)師資格證書(shū)，合格者方可參加第1階段考核。參加第2階段(亞?？?考核，要取得第1階段培訓(xùn)合格證書(shū)，完成亞?？?即三級(jí)學(xué)科)的培訓(xùn)內(nèi)容，包括熟練掌握本專科的康復(fù)診療技術(shù)，能指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師工作，擔(dān)當(dāng)住院總醫(yī)師工作半年以上，完成學(xué)術(shù)論文1篇以上者方可參加考核。

5.3.2 考核內(nèi)容 第1階段考核包括理論和臨床技能考核。理論考核包括選擇題、名詞解釋、病例分析；臨床技能考核包括臨床實(shí)踐操作檢查、病例分析、門(mén)診及輔助檢查(包括醫(yī)學(xué)影像、檢驗(yàn)報(bào)告)等。第2階段考核主要考核臨床技能，包括病例分析、臨床操作技能和輔助檢查，其中病例分析共考3份病例，普通病例1份，疑難病例2份；臨床操作技能考核隨機(jī)抽查在康復(fù)診療過(guò)程中的某一項(xiàng)操作技術(shù)；輔助檢查包括醫(yī)學(xué)影像中的X光片、CT、MRI和心電圖、肌電圖、腦電圖及檢驗(yàn)報(bào)告等。

6 開(kāi)展康復(fù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的保障與思考

6.1 建立合格的培訓(xùn)基地

康復(fù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)臨床實(shí)用型康復(fù)醫(yī)學(xué)人才，提高臨床醫(yī)療工作水平的重要措施之一，也是完善畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育制度的重要組成部分。實(shí)施規(guī)范化培訓(xùn)，是醫(yī)院人才培養(yǎng)的基礎(chǔ)和最重要的環(huán)節(jié)，對(duì)剛剛步入醫(yī)學(xué)生涯的年輕醫(yī)生今后一生的成長(zhǎng)都有根本性的影響[3]。培訓(xùn)基地起著至關(guān)重要的作用。

培訓(xùn)基地是保證培訓(xùn)的最基本條件，而培訓(xùn)基地的設(shè)備、設(shè)施與條件是保證培訓(xùn)質(zhì)量的基礎(chǔ)[4]。開(kāi)展康復(fù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)院或康復(fù)醫(yī)學(xué)科，必須有足夠的病床、病人、病種以及師資和設(shè)備，才能保證培訓(xùn)質(zhì)量。北京市衛(wèi)生局和衛(wèi)生部畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)均對(duì)康復(fù)住院醫(yī)師培訓(xùn)基地做出了明確的規(guī)定，康復(fù)床位要在20張以上，要有保證培訓(xùn)質(zhì)量的師資隊(duì)伍。我院是集康復(fù)醫(yī)療、教學(xué)、科研、信息、工程為一體的康復(fù)技術(shù)資源中心，設(shè)有康復(fù)床位630余張，康復(fù)科室齊全，而康復(fù)設(shè)備設(shè)施水平也居國(guó)內(nèi)之首。同時(shí)有著一大批經(jīng)過(guò)國(guó)外培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)師和治療師，是我國(guó)唯一的三級(jí)甲等康復(fù)?？漆t(yī)院，于1995年11月被北京市衛(wèi)生局批準(zhǔn)為康復(fù)住院醫(yī)師培訓(xùn)基地，2007年又被衛(wèi)生部畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)批準(zhǔn)為康復(fù)專科醫(yī)師培訓(xùn)基地，承擔(dān)著北京乃至全國(guó)的康復(fù)住院醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。

6.2 加強(qiáng)組織機(jī)構(gòu)建設(shè)，建立規(guī)范化培訓(xùn)的管理組織

組織機(jī)構(gòu)建設(shè)，是保證各項(xiàng)工作順利實(shí)施的組織基礎(chǔ)。為了確?？祻?fù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的順利實(shí)施，應(yīng)按照衛(wèi)生部下發(fā)的“關(guān)于實(shí)施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法的通知”和“臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法”的要求，結(jié)合本地區(qū)和醫(yī)院的實(shí)際情況，制定具體的實(shí)施辦法。成立住院醫(yī)師培訓(xùn)管理機(jī)構(gòu)，建立院級(jí)繼續(xù)教育委員會(huì)或住院醫(yī)師培訓(xùn)考評(píng)委員會(huì)，由院長(zhǎng)或副院長(zhǎng)任主任，負(fù)責(zé)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策，以及院級(jí)的考評(píng)工作，并有專職人員具體管理?？剖矣锌荚u(píng)小組，由科室主任任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)住院醫(yī)師在本科室的培訓(xùn)與出科考核工作。只有各級(jí)管理組織機(jī)構(gòu)健全，才能確保住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的順利開(kāi)展，使培訓(xùn)工作不斷完善和得以發(fā)展。

6.3 建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理制度

為了保證培訓(xùn)不流于形式，按照衛(wèi)生部“臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法”，建立康復(fù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理規(guī)定，同時(shí)把培訓(xùn)考核結(jié)果作為晉升職稱的核心指標(biāo)，未通過(guò)第1階段考核的人員不能報(bào)考研究生，也不能進(jìn)入第2階段培訓(xùn)。未通過(guò)第2階段住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的人員不能晉升職稱?？己私Y(jié)果還可與年終考核及評(píng)優(yōu)等掛鉤。這些規(guī)定與制度的建立，可確保培訓(xùn)質(zhì)量，為順利開(kāi)展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)打下較好的基礎(chǔ)。

6.4 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視與支持

我國(guó)自1995年開(kāi)始實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以來(lái)，住院醫(yī)師培訓(xùn)工作開(kāi)始走上系統(tǒng)化、規(guī)范化的道路[5]。但仍有少數(shù)?？漆t(yī)院和二級(jí)以下醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)不夠重視，怕派人培訓(xùn)影響工作，不愿到培訓(xùn)基地參加培訓(xùn)。而培訓(xùn)基地的培訓(xùn)管理與實(shí)施也應(yīng)有足夠的人力和物力的支持才能保證質(zhì)量。這些都需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視與支持，協(xié)調(diào)各部門(mén)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)管理，才能確保培訓(xùn)工作正常進(jìn)行。

6.5 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)可與在職研究生培養(yǎng)同步進(jìn)行

實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)可與在職研究生培養(yǎng)同步進(jìn)行。在住院醫(yī)師培訓(xùn)的過(guò)程中，加入研究生培養(yǎng)的內(nèi)容，同時(shí)進(jìn)行培養(yǎng)與考核，這樣可縮短住院醫(yī)師的培訓(xùn)時(shí)間，激發(fā)住院醫(yī)師的積極性，為臨床早日輸送合格的康復(fù)人才。

總之，康復(fù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要當(dāng)?shù)蒯t(yī)療行政部門(mén)、送出單位、培訓(xùn)基地的領(lǐng)導(dǎo)與管理部門(mén)及培訓(xùn)科室與師資齊心協(xié)力，有條不紊地按照培訓(xùn)大綱與細(xì)則認(rèn)真組織實(shí)施，才能達(dá)到預(yù)期的效果。

[1]張鳳仁.康復(fù)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的探討[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2002,8(3):184-185.

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