董青生 馮 馳 陳曉嘉 楊 溢 苗維納

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 611137）

臨床生化檢驗是醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)主干課程之一，是臨床與實驗室溝通的重要橋梁學(xué)科。其中實驗教學(xué)課時約占總課時的50%，其在培養(yǎng)學(xué)生的綜合實踐能力，科學(xué)思維和創(chuàng)新意識等方面是課堂理論教學(xué)所無法替代的［1］，然而隨著生化檢驗實驗日趨自動化、智能化的特點，在傳統(tǒng)驗證式教學(xué)模式下，學(xué)生往往反映實驗操作過于單調(diào)重復(fù)，阻礙了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性、創(chuàng)造性以及臨床思維的正確形成。PBL模式（problembased learning，PBL）自1969年由由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows提出后，成為近年來在國內(nèi)外流行的新型醫(yī)學(xué)教育模式，它強調(diào)以學(xué)生為主體，用問題情景引導(dǎo)學(xué)生主動思考、分析、獲得需要的知識并最終解決問題［2］。在學(xué)校大力支持下，我校醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院臨床生化教研室于2011年開始在臨床生化檢驗實驗教學(xué)中嘗試引入PBL教學(xué)模式，結(jié)合病案教學(xué)，經(jīng)過1年多的實踐，發(fā)現(xiàn)該教學(xué)法確實能有效提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)、思考、實驗的興趣，增強學(xué)生臨床對話的能力，受到學(xué)生好評，現(xiàn)報告如下。

一、研究對象

以09級醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)本科班學(xué)生為研究對象，共計3個班，234人。此前學(xué)生已完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)概論等課程，并完成檢驗專業(yè)基本技能實驗課程，已參加臨床見習(xí)。

二、方法

實驗教學(xué)前期按照傳統(tǒng)實驗教學(xué)方法，后期采用PBL教學(xué)模式，程序如下。

1.前期準備

（1）教師集體備課。在臨床醫(yī)師的輔導(dǎo)下，對案例的病史、查體、輔助檢查及初步診斷進行集體討論和分析，統(tǒng)一認識，并確定引導(dǎo)問題和問卷評價表。

（2）學(xué)生按學(xué)號順序分為7～8人一組，一個班分成3組，共3個班，每個班由1名教師帶習(xí)。整個實驗教學(xué)過程以小組為單元進行相關(guān)學(xué)科的學(xué)習(xí)。

（3）布置問題情景或案例。結(jié)合臨床生化檢驗工作的實際與課程標準中綜合實驗的要求，創(chuàng)建“血漿脂蛋白代謝紊亂的生化實驗教學(xué)”、“肝膽疾病的生化實驗教學(xué)”、“腎功能損傷的生化實驗教學(xué)”等為核心的問題情景或案例。如在“腎功能損傷的生化實驗教學(xué)”中，我們實驗前2周布置了如下案例:

患者，男，19歲 ，大一學(xué)生 。主訴:反復(fù)水腫4+月。現(xiàn)病史:患者于2011年8月開始出現(xiàn)顏面部和雙下肢浮腫，伴有腰膝酸軟、體重增加、納差、惡心。尿少色深，每日小便量約900ml左右，無血尿，無尿頻、尿急、尿痛。發(fā)病前一月內(nèi)，無發(fā)熱、咽痛或關(guān)節(jié)腫痛。無腹脹、厭油及右肋部疼痛。無胸悶、氣促、胸痛。院外就診，診斷為“腎病綜合癥”，予以強的松60mg qd，口服一周后，尿量明顯增多，水腫消退。既往史:平素健康狀況良好，無疾病史，無傳染病史，按時預(yù)防接種，接種藥品不詳，無手術(shù)外傷史，無輸血史，無藥物過敏史。個人史:無煙酒嗜好和藥物依賴。學(xué)生，未婚。家族史:父母健在，否認家族中有遺傳病及慢性傳染病患者。否認家族中有類似疾病患者。體格檢查中，生命體征:體溫36.7℃，脈搏75次/分，呼吸20次/分，血壓114/89mmHg;皮膚、粘膜:雙下肢及腰腹部皮膚見紫紋;心肺查體（-），腹部膨隆，移動性濁音陽性，雙下肢水腫。實驗室檢查中，術(shù)前特檢:全陰性;免疫全套:全陰性;腹部B超:雙腎實質(zhì)回聲增強，大小正常，腹腔大量積液，其余腹腔臟器未見異常;胸片:雙肺未見異常，雙側(cè)少許胸腔積液;腎穿刺活檢提示:輕度系膜增生型（6個腎小球）;免疫熒光:僅IgG陽性;生化:總蛋白36.3 g/L，白蛋白12.9 g/L，球蛋白 23.4 g/L，尿素29.15 mmol/L，肌酐120.0 umol/L，胱抑素2.64mg/L。血常規(guī):白細胞計數(shù)13.91 X109/L，中性粒細胞百分比90.9%，血紅蛋白162 g/L，血小板計數(shù)197×109/L，24小時尿蛋白定量5.35 g/24h，24小時尿量800 ml;尿液分析:尿糖（UGLU）1+，比重1.02，酸堿度5.50，蛋白4+，紅細胞2.0/HPF，白細胞2.0/HPF，顆粒管型17.5/LPF。初步診斷:腎病綜合征;急性腎衰竭。

（4）布置引導(dǎo)問題。引導(dǎo)問題的提出時間至少為實驗課前1周，以便學(xué)生有足夠的時間進行準備。引導(dǎo)問題一部分為基礎(chǔ)性問題，目的在于使學(xué)生橫向縱向聯(lián)系各學(xué)科已學(xué)知識，掌握基礎(chǔ)知識;另一部分為開放性問題，目的在于使學(xué)生通過文獻查閱、討論分析形成自己的實驗方案，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、思考分析能力和解決實際問題的能力。如在上例中，我們設(shè)置了問題提示:①請查閱教材、資料，寫出“腎病綜合征”、“急性腎衰竭”的實驗室診斷依據(jù)有哪些?查閱資料寫出胱抑素C的概念、意義和正常參考范圍。②你認為在本病例中，醫(yī)生的診斷依據(jù)有哪些（包括癥狀、體征和實驗室結(jié)果）?你有否補充或建議?③請把病例中的實驗室檢查結(jié)果的臨床意義、方法學(xué)評價等向醫(yī)生作出合理解釋，你覺得還需要做哪些實驗?④患者經(jīng)治療目前病情有好轉(zhuǎn)，請同學(xué)們復(fù)查一下相關(guān)生化指標，依據(jù)我們實驗室的條件，請每個同學(xué)獨自設(shè)計實驗方案。小組討論后修改成統(tǒng)一的方案，準備在實驗室課堂向老師匯報。

2.實驗教學(xué)實施

（1）各小組選派代表，對病例進行分析，回答引導(dǎo)問題，并從實驗指標的選擇、實驗方法的原理、操作及預(yù)期結(jié)果和影響因素等方面匯報實驗方案。

（2）其他小組對匯報組提問，匯報組成員給出補充說明和解答。

（3）教師點評各小組實驗方案，總結(jié)歸納，形成最終實驗方案。

（4）以小組為單位，按照最終實驗方案收集標本、檢測選定實驗指標，討論分析實驗結(jié)果，寫出實驗報告。并就實驗結(jié)果給患者（醫(yī)生）做出專業(yè)的解釋。

三、教學(xué)評價

教改結(jié)束后，采用學(xué)生無記名問卷調(diào)查的形式，從總體教學(xué)效果、教學(xué)內(nèi)容掌握、教師組織實施和學(xué)生學(xué)習(xí)能力、不足與建議等5個方面與傳統(tǒng)實驗教學(xué)進行比較和評價。評價等級分為“優(yōu)秀”、“良好”、“中”、“及格”、“差”五個等級;比較結(jié)果分為“優(yōu)于”、“相當”、“劣于”三種結(jié)論。其中學(xué)生學(xué)習(xí)能力從學(xué)習(xí)主動性、綜合分析能力、系統(tǒng)理解知識、創(chuàng)新能力、團隊協(xié)作、展現(xiàn)個性等方面設(shè)置評價項目。

四、結(jié)果和討論

對所有教學(xué)對象發(fā)放調(diào)查問卷234份，收回234份，回收率100%。問卷評價統(tǒng)計結(jié)果見表1。

表1 PBL實驗教學(xué)學(xué)生評價結(jié)果（n=234）

從表1中可以看出，從教學(xué)內(nèi)容掌握上，80.3%的學(xué)生給出了“優(yōu)”的評價，在教學(xué)組織上，72.8%的學(xué)生給出了“優(yōu)”的評價，超過2/3的學(xué)生在學(xué)習(xí)主動性、綜合分析能力、系統(tǒng)理解知識、創(chuàng)新能力、團隊協(xié)作、展現(xiàn)個性等學(xué)習(xí)能力方面給予了“優(yōu)”或“良”的評價，在總體教改效果上，92.6%的學(xué)生認為PBL教學(xué)法優(yōu)于傳統(tǒng)實驗教學(xué)法，僅7.4%的學(xué)生認為與傳統(tǒng)教學(xué)實驗法相當，認為劣于傳統(tǒng)實驗教學(xué)法的則為0。同時，同學(xué)們也提出了許多好的問題和建議，如:提出了實驗操作時間過于緊張，實驗儀器資源過少的問題，建議增加PBL實驗課程的比例等。我們也注意到，在所有評價項目中，創(chuàng)新能力、展現(xiàn)個性等方面“優(yōu)”級評價未過半，這可能與實驗方案過于強調(diào)小組的一致性，而忽略了個人的獨立性有關(guān)，在今后的教改中應(yīng)給與重視。

實踐證明，PBL與案例教學(xué)相結(jié)合對于臨床生化實驗教學(xué)的改革發(fā)揮了積極作用，受到學(xué)生們的歡迎。其最大特點是:模擬了臨床實際情景，學(xué)生自主設(shè)計、評價實驗，并對實驗結(jié)果給出專業(yè)、科學(xué)解釋，使臨床理論和實際有機結(jié)合［3］。此外，PBL模式打破專業(yè)課間的界限，增強了檢驗專業(yè)學(xué)生綜合實驗?zāi)芰团R床對話能力。激勵了學(xué)生進行自主學(xué)習(xí)，在培養(yǎng)創(chuàng)造型和實用型人才方面具有一定的優(yōu)勢，值得在今后的教學(xué)工作中加以推廣［4］。對于存在的某些問題，還需要在實踐中不斷探討改進，使之成為高效、成熟、受學(xué)生歡迎的教學(xué)方法。

［1］柴紅燕，等.案例教學(xué)在臨床生物化學(xué)與檢驗教學(xué)中的應(yīng)用［J］. 西北醫(yī)學(xué)教育，2011，19（3）:625-627.

［2］Donner RS，Bickley H.Problem-based learning in American medical education:an overview［J］.Bull Med Libr Assoc，1993，81（3）:294.

［3］牛艷麗，等.臨床生物化學(xué)和生物化學(xué)檢驗教學(xué)改革初探［J］.檢驗醫(yī)學(xué)教育，2011，18（1）:24-26.

［4］陳川，等.以問題為導(dǎo)向的實驗教學(xué)模式的應(yīng)用效果初探［J］.中國實驗診斷學(xué)，2010，14（2）:311-313.