謝 鵬，張 永，薛 黔

(遵義醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室，貴州遵義 563099)

多涎是集臨床、社會和情感為一體的重要并發(fā)癥［1］，多見于具有神經(jīng)系統(tǒng)疾病如帕金森病、肌萎縮側(cè)索硬化癥及小兒腦癱的患者［2］，常給患者、親屬及社會帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。研究表明患有多涎癥的病人不僅唾液分泌過多，而且增加了吸入性肺炎的患病機(jī)會。然而，目前的治療選擇較為局限且效果不滿意，若選用抗膽堿藥治療易引起較多的并發(fā)癥:如口干、心率過緩等副作用，放射治療可造成局部損傷或誘發(fā)癌變，外科治療作為侵襲性手段也不易被患者接受。近年來，國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)靜息狀態(tài)下下頜下腺分泌的唾液居三大唾液腺之最，在其腺體內(nèi)注射A型肉毒毒素(BTX－A)能有效治療多涎癥［3］。但下頜下腺的位置不易觸診，即便在超聲引導(dǎo)下也難做到精確定位，如果注射時(shí)定位不準(zhǔn)確可產(chǎn)生局部或全身副作用。因此本研究擬采用大體解剖法對國人下頜下腺進(jìn)行解剖定位，為臨床應(yīng)用BTX－A治療多涎癥提供較為精確的注射靶位。

1 材料與方法

1.1 材料 甲醛固定2年以上的成人尸體10具(下頜下腺20例)，其中男尸7具，女尸3具。

1.2 大體解剖觀察及測量 教學(xué)用尸體后，尸體取仰臥位頭過度后伸，使下頜體完全暴露并仔細(xì)觀察下頜下腺與周圍血管的位置關(guān)系，尤其是面動(dòng)脈作為重點(diǎn)觀察對象。

選取下頜角(a點(diǎn))及頦下點(diǎn)(b點(diǎn))為標(biāo)志點(diǎn)，并將下頜角定位起點(diǎn)。將下頜下腺的最近點(diǎn)、最遠(yuǎn)點(diǎn)、面動(dòng)脈穿出下頜下腺時(shí)的穿出點(diǎn)、下頜角至頦下點(diǎn)之間的連線與面動(dòng)脈的交點(diǎn)、下頜下腺的最外緣、下頜下腺的最外緣至下頜角與頦下點(diǎn)之間的連線的垂直交點(diǎn)分別命名為 c點(diǎn)、d點(diǎn)、e點(diǎn)、f點(diǎn)、g點(diǎn)、h點(diǎn)，利用游標(biāo)卡尺測量以下徑線來檢查下頜下腺與下頜骨之間的解剖位置關(guān)系:測量下頜角(a點(diǎn))與頦下點(diǎn)(b點(diǎn))之間的距離、測量下頜下腺最近點(diǎn)(c點(diǎn))距離下頜角(a點(diǎn))的距離、測量下頜下腺最遠(yuǎn)點(diǎn)(d點(diǎn))距離下頜角(a點(diǎn))的距離、測量面動(dòng)脈穿出下頜下腺時(shí)的穿出點(diǎn)(e點(diǎn))距離下頜角(a點(diǎn))的距離、測量下頜角至頦下點(diǎn)連線與面動(dòng)脈的交點(diǎn)(f點(diǎn))離下頜角(a點(diǎn))的距離、測量下頜下腺前－后徑距離的中點(diǎn)距下頜角與頦下點(diǎn)連線的垂直距離。

仔細(xì)分離周圍結(jié)締組織，在解剖方位上測量下頜下腺的空間三維直徑，即上－下徑、前－后徑、內(nèi)－外徑。此外隨機(jī)選取10例標(biāo)本，將下頜下腺連同供應(yīng)腺體的動(dòng)脈從尸體上游離取下，仔細(xì)分離并去除腺組織，完全暴露腺體內(nèi)的動(dòng)脈分支分布。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 所有統(tǒng)計(jì)資料利用SPSS13.0軟件進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

2.1 大體解剖觀察及測量 側(cè)面觀，下頜下腺呈三角形(53.2%)、扁橢圓形(41.6%)和不規(guī)則四邊形(5.2%)，位于下頜體下緣及二腹肌前、后腹所圍成的下頜下三角內(nèi)。下頜下腺的上－下、前－后、內(nèi)－外直徑的平均值分別為27.6±3.2 mm、29.1 ±4.2 mm、14.5 ±3.6 mm(見表 1)。

表1 下頜下腺的平均尺寸大小(n=20)

2.2 下頜下腺與面動(dòng)脈的位置關(guān)系 下頜角距離頦下點(diǎn)的平均長度為91.6±3.5 mm，下頜下腺的近端和遠(yuǎn)端距下頜角的平均距離分別為10.6±4.3 mm、39.8 ±3.5 mm，下頜下腺的最外緣至下頜角與頦下點(diǎn)之間的連線的垂直距離為20.3±3.2 mm。面動(dòng)脈是頸外動(dòng)脈的分支，在距離下頜角12.3±2.6 mm處穿出下頜下腺，穿出后在距離下頜角26.2±3.3 mm處與下頜體相交(見圖1)。面動(dòng)脈發(fā)出2～3支蚯蚓狀初級分支供應(yīng)下頜下腺的血供，去除腺組織后可見初級分支在腺體內(nèi)繼續(xù)形成樹枝樣分支密集于腺體的上部、中部及內(nèi)側(cè)部，而外下部的動(dòng)脈分支相對較少(見圖2)。動(dòng)脈分支相對較少區(qū)域的近端、遠(yuǎn)端距下頜角與頦下點(diǎn)之間連線的平均距離分別為14.1±3.3 mm、15.2±1.2 mm，下頜下腺前－后徑的中點(diǎn)距下頜角與頦下點(diǎn)連線的垂直距離1.8～1.9 cm。

圖1 下頜下腺與面動(dòng)脈的位置關(guān)系

圖2 下頜下腺的動(dòng)脈供應(yīng)及腺內(nèi)動(dòng)脈分支分布模式

3 討論

下頜下腺、腮腺和舌下腺是位于口腔周圍的三大唾液腺，能分泌并向口腔內(nèi)排泄唾液。三大唾液腺受副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)的控制，副交感神經(jīng)的膽堿能系統(tǒng)直接刺激腺體分泌唾液，而交感神經(jīng)控制涎腺導(dǎo)管周圍的肌纖維收縮來調(diào)節(jié)唾液的排泄。研究顯示三大唾液腺每天能分泌1.0～1.5L唾液，生理、靜息狀態(tài)下70%的唾液由下頜下腺分泌［4］。多涎癥是由于唾液分泌過多或口腔控制唾液的能力下降導(dǎo)致唾液從嘴里溢流而出的現(xiàn)象。臨床研究表明多涎在帕金森病的病人中發(fā)生率較高，大約75%的病人患有多涎癥［5］。目前治療多涎的方法有控制頭部位置、對口面部肌肉進(jìn)行功能訓(xùn)練、藥物治療、放射治療、外科手術(shù)及BTX－A腺內(nèi)注射治療。然而，由于物理療法耗時(shí)且需要病人密切配合，往往效果不盡人意;東莨菪堿、抗膽堿藥由于較大的副作用如直立性低血壓、心動(dòng)過緩、尿潴留等限制了其臨床應(yīng)用;外科治療雖然效果確切，但術(shù)后會留下疤痕、患者感覺口腔干燥等不易被病人及家屬接受。

大量的研究表明下頜下腺內(nèi)注射BTX－A是目前治療多涎癥的最好手段［6－8］，但如果注射時(shí)定位不準(zhǔn)確，常常誤將BTX－A注射到舌骨下肌群內(nèi)造成患者嚴(yán)重吞咽困難或誤入面動(dòng)脈及其分支內(nèi)造成全身毒副作用［9］。即使有人認(rèn)為超聲引導(dǎo)下注射BTX－A較徒手定位注射安全、有效，但Svetel等人的研究顯示兩種定位方法的治療效果并無較大差別［10－11］。因此，解剖定位下頜下腺的位置對臨床注射BTX－A治療多涎癥尤為重要。本實(shí)驗(yàn)中下頜下腺的前－后徑為29.1±4.2 mm，這與歐洲人下頜下腺的前－后徑35.0±5.7 mm有較大差別［12］，而與鄰近韓國人的極為相近(30.0 ±6.1 mm)［1］，我們認(rèn)為不同人種間下頜下腺的三維空間直徑是存在差異的。Li等人報(bào)道下頜下腺的動(dòng)脈血供主要來源于面動(dòng)脈及頦下動(dòng)脈，面動(dòng)脈直接進(jìn)入腺體或發(fā)出細(xì)小分支后供應(yīng)腺組織。本實(shí)驗(yàn)觀察到面動(dòng)脈穿出下頜下腺或下頜下腺的被囊后形成“蚯蚓狀”位于腺體表面，其中除了一例面動(dòng)脈穿出腺體后發(fā)出一折返分支供應(yīng)腺體外，其余面動(dòng)脈在穿腺體或被囊的同時(shí)發(fā)出2～3支初級動(dòng)脈供應(yīng)腺組織，穿出后在距離下頜角26.2±3.3 mm處與下頜體相交。此外，下頜下腺的最外緣至下頜角與頦下點(diǎn)之間的連線的垂直距離為20.3±3.2 mm，下頜下腺的上－下、內(nèi)－外直徑的平均值分別為27.6 ±3.2 mm、14.5 ±3.6 mm，仔細(xì)去除腺組織后觀察到初級動(dòng)脈分支在腺體內(nèi)繼續(xù)形成樹枝樣分支密集于腺體的上部、中部及內(nèi)側(cè)部，而外下部的動(dòng)脈分支相對較少，此處距離下頜體下緣1.4～1.5 cm，而下頜下腺前－后徑距離的中點(diǎn)距下頜角與頦下點(diǎn)連線的垂直距離1.8～1.9 cm。

因此，我們實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示在下頜下腺內(nèi)注射BTX－A的安全區(qū)域建議在腺體的外下部距離下頜體下緣1.4～1.5 cm處的范圍內(nèi)，針尖進(jìn)入皮膚的深度1.8 ～1.9 cm。

［1］Lee J H，Lee B N，Kwon S O，et al.Anatomical localization of submandibular gland for botulinum toxin injection［J］.Surg Radiol Anat，2010，32(10):945 －949.

［2］Saenz A，Avellanet M，Garreta R.Use of botulinum toxin type A on orthopedics:a case report［J］.Arch Phys Med Rehabil，2003，84(7):1085 －1086.

［3］Chan K H，Liang C，Wilson P，et al.Long－term Safety and Efficacy Data on Botulinum Toxin Type A:An Injection for Sialorrhea ［J］.JAMA Otolaryngol Head Neck Surg，2013，139(2):134 －138.

［4］Lal D，Hotaling A J.Drooling［J］.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2006，14(6):381 －386.

［5］Marina M B，Sani A，Hamzaini A H，et al.Ultrasound －guided botulinum toxin A injection:an alternative treatment for dribbling［J］.J Laryngol Otol，2008，122(5):609 －614.

［6］Tiigim－e－Saar J，Leibur E，Kolk A，et al.Use of botulinum neurotoxin A in uncontrolled salivation in children with cerebral palsy:a pilot study［J］.Int J Oral Maxillofac Surg，2012，41(12):1540－1545.

［7］Gok G，Cox N，Bajwa J，et al.Ultrasound－guided injection of botulinum toxin A into the submandibular gland in children and young adults with sialorrhoea［J］.Br J Oral Maxillofac Surg，2013，51(3):231－233.

［8］Park H D，Kim H J，Park S J，et al.Comparing the Effect of Botulinum Toxin Type B Injection at Different Dosages for Patient with Drooling due to Brain Lesion［J］.Ann Rehabil Med，2012，36(6):841－848.

［9］Sriskandan N，Moody A，Howlett D C.Ultrasound －guided submandibular gland injection of botulinum toxin for hypersalivation in cerebral palsy［J］.Br J Oral Maxillofac Surg，2009，48(1):58 －60.

［10］Svetel M，Vasic M，Dragasevic N，et al.Botulinum toxin in the treatment of sialorrhea ［J］.Vojnosanit Pregl，2009，66(1):9－12.

［11］Lim M，Mace A，Nouraei S A，et al.Botulinum toxin in the management of sialorrhoea:a systematic review［J］.Clin Otolaryngol，2006，31(4):267 －272.

［12］Dost P，Kaiser S.Ultrasonographic biometry in salivary glands［J］.Ultrasound Med Bio，1997，23(9):1299 －1303.