喻安永，潘 勇 ，羅云霞，王瑞烈，凌 麗，劉 洋，袁 浩

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科，貴州遵義 563099)

急性肺損傷(ALI)及ARDS的進(jìn)展是多發(fā)傷患者的主要死因之一，在重癥監(jiān)護(hù)室中死亡率高達(dá)40%［1］，由于病理生理機(jī)制未完全闡明，其死亡率在過(guò)去數(shù)十年仍無(wú)明顯的改善。研究表明，炎性細(xì)胞因子的網(wǎng)絡(luò)作用、腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位(BET)、肺組織缺血再灌注損傷導(dǎo)致肺組織過(guò)度的失控性炎癥反應(yīng)以及隨后的中性粒細(xì)胞扣押是導(dǎo)致ALI的根本原因［2］。多發(fā)傷發(fā)生后，腸道缺血缺氧，腸粘膜水腫，腸道屏障功能破壞，不能有效地清除細(xì)菌及毒素;加之淋巴細(xì)胞增殖能力降低，體液免疫功能抑制，促進(jìn)了腸道BET發(fā)生，是多發(fā)傷發(fā)生、發(fā)展中非常重要的一個(gè)促發(fā)因素［3］。近有研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷失血性休克后腸系膜淋巴的非微生物因素通過(guò)激活Toll樣受體介導(dǎo)了腸道引起的急性肺損傷［4］。目前對(duì)上述病理過(guò)程尚無(wú)特殊的防治手段，本課題組前期研究表明，大黃對(duì)多發(fā)傷兔肝及小腸有保護(hù)作用［5］，本研究擬進(jìn)一步觀察大黃對(duì)多發(fā)傷模型兔急性肺損傷的保護(hù)作用。

1 材料與方法

1.1 動(dòng)物分組 健康白色家兔24只，4～6月齡，體質(zhì)量2.2～2.9 kg，雌雄各半，由遵義醫(yī)學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供，隨機(jī)均分為3組:假手術(shù)組，對(duì)照組(常規(guī)治療+等滲鹽水組)，治療組(常規(guī)治療+大黃治療組)。實(shí)驗(yàn)前禁食12 h，自由飲水。

1.2 動(dòng)物模型建立 參照多發(fā)傷動(dòng)物模型［6］并加以改進(jìn)，健康家兔予2%戊巴比妥鈉2 mL/kg耳緣靜脈注入，麻醉生效后仰臥固定，常規(guī)消毒，右股動(dòng)脈插管接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)HR、MAP變化，頸動(dòng)脈插管用于采取血液標(biāo)本及放血，肝素6 mg/kg耳緣靜脈注入全身肝素化，保留通道回輸全血及輸液，下胃管。用特制夾鉗致雙股骨、雙脛腓骨粉碎性骨折，經(jīng)頸動(dòng)脈放血使MAP降至40～50 mmHg，維持1h后回輸?shù)攘可睇}水及全部失血。假手術(shù)組，插管后不作任何處理;治療組據(jù)參考文獻(xiàn)［6］創(chuàng)傷前0.5 h將大黃精片溶液20 mL(大黃劑量為50 mg/kg)注入胃;對(duì)照組以等滲鹽水20 mL替代大黃治療。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) ①分別在造模前0 h及創(chuàng)傷后0.5 h、1 h、2 h、4 h、8 h 靜脈抽血，測(cè)定血漿中的 IL －8、IL－10含量。②復(fù)蘇后24 h處死動(dòng)物，開(kāi)胸，每組取左肺下葉組織，10%甲醛固定，石蠟包埋切片，脫蠟，HE染色后光鏡下觀察，行病理學(xué)檢測(cè)。另各組家兔均取相同部位肺組織，切成1 mm×1 mm×1 mm的組織小粒，生理鹽水漂洗，固定于2.5%戊二醛磷酸緩沖液中備用，后行透射電子顯微鏡檢查觀察腎組織超微結(jié)構(gòu)的變化并拍片。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)在SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，各組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組 兔IL－8和IL－10的含量升高，與假手術(shù)組比較有顯著性差異(P﹤0.01)。與對(duì)照組比較，治療組血漿中IL－8含量下降，IL－10升高(見(jiàn)表1，2)(P ﹤0.05 或 P ﹤0.01)。

表1 各時(shí)間點(diǎn)3組兔血漿IL－8(U∕mL)(±s)

表1 各時(shí)間點(diǎn)3組兔血漿IL－8(U∕mL)(±s)

注:*假手術(shù)組與其他兩組相比P＜0.01，#治療組與對(duì)照組比P ＜0.05，與假手術(shù)組比P ＜0.01。

組別T1 T2 T3 T4 T5 T6對(duì)照組 91.05 ±4.81 101.19 ±7.03 140.80 ±6.93 165.31 ±5.19 160.99 ±8.96 154.74 ±6.89大黃組 89.56 ±6.68 103.32 ±8.24 143.49 ±3.57 164.57 ±7.92 146.33 ±6.12# 138.71 ±5.32#假手術(shù)組 91.76 ±3.86 93.84 ±4.87* 95.63 ±4.55* 96.43 ±6.78* 97.70 ±7.07* 94.07 ±7.53*

表2 各時(shí)間點(diǎn)3組兔血漿IL－10(U/mL)(±s)

表2 各時(shí)間點(diǎn)3組兔血漿IL－10(U/mL)(±s)

注:*假手術(shù)組與其他兩組相比P＜0.01，#治療組與對(duì)照組比P ＜0.05，與假手術(shù)組比P ＜0.01。

組別T1 T2 T3 T4 T5 T6對(duì)照組 68.74 ±4.65 71.62 ±4.11 77.88 ±5.36 91.08 ±8.01 101.64 ±6.91 97.40 ±4.84大黃組 68.75 ±5.14 72.35 ±3.59 78.97 ±8.53 90.09 ±7.32 100.36 ±7.59 103.63 ±1.57#假手術(shù)組 69.28 ±5.64 70.47 ±2.23 69.64 ±4.74* 70.92 ±6.11* 71.71 ±8.46* 70.62 ±2.32*

2.2 肺組織病理變化 假手術(shù)組肺泡及肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，間質(zhì)內(nèi)極少量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)(見(jiàn)圖1A)。對(duì)照組肺泡及肺間質(zhì)出現(xiàn)嚴(yán)重破壞，表現(xiàn)為肺泡上皮細(xì)胞變性及灶性壞死、脫落，間質(zhì)內(nèi)有大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)(見(jiàn)圖1B)。治療組肺泡及肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，間質(zhì)內(nèi)有少量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)(見(jiàn)圖1C)。

圖1 各組肺組織病理變化(HE×200)

2.3 肺泡上皮細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)變化 假手術(shù)組:細(xì)胞形態(tài)結(jié)構(gòu)正常，間質(zhì)少，纖維少，未見(jiàn)水腫(見(jiàn)圖2A)，顯示Ⅰ型細(xì)胞、內(nèi)皮結(jié)構(gòu)正常。間質(zhì)未見(jiàn)水腫，肺泡表面未見(jiàn)分泌物(見(jiàn)圖2B)。對(duì)照組:顯示肺泡隔，Ⅱ型細(xì)胞見(jiàn)大量板層小體，表面大量分泌物(見(jiàn)圖2C、D)。治療組:肺泡腔內(nèi)見(jiàn)紅細(xì)胞，毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)完整，肺泡間隔纖維及間隔增多，表面分泌物較少(見(jiàn)圖2E)，毛細(xì)血管內(nèi)、間質(zhì)內(nèi)白細(xì)胞，Ⅱ型細(xì)胞結(jié)構(gòu)較清晰，板層顆粒結(jié)構(gòu)較清楚(見(jiàn)圖2F)。

圖2 各組肺組織超微結(jié)構(gòu)改變(TEM)

3 討論

多發(fā)傷時(shí)常導(dǎo)致細(xì)菌、毒素透過(guò)腸道屏障能力增強(qiáng)，同時(shí)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)受到抑制，機(jī)體清除細(xì)菌、毒素能力降低［7］，在內(nèi)毒素刺激下，TNF－α產(chǎn)生、釋放增加，激發(fā)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，引起全身炎癥反應(yīng)失控，最終導(dǎo)致MODS。有報(bào)道［8］急性腎損傷患者血IL－6增加伴機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)及死亡率增加，小鼠急性腎損傷后拮抗IL－6可減輕肺損傷及伴發(fā)的肺中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、CXC趨化因子配體1(CXCL1)減少。因此，盡早阻斷這種級(jí)聯(lián)放大的炎癥反應(yīng)對(duì)于多發(fā)傷的治療極為重要，早期清除體內(nèi)的致炎因子對(duì)改善預(yù)后有重要意義。

中藥大黃具有瀉下攻積、清熱瀉火、解毒、活血祛淤之功效。研究表明，大黃具有抗炎、抗內(nèi)毒素作用，具有促進(jìn)腸蠕動(dòng)、維護(hù)腸道屏障功能、防止腸道菌群移位、抗氧化作用及免疫調(diào)節(jié)等多種功效［9］，大黃素可減少 TNF－ α、NO 釋放，抑制過(guò)度炎癥反應(yīng)，減少大鼠氧自由基生成，對(duì)大鼠腸缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用。研究表明創(chuàng)傷后由于嚴(yán)重應(yīng)激，胃腸粘膜屏障受損，腸源性細(xì)菌和毒素侵犯遠(yuǎn)隔器官和循環(huán)系統(tǒng)，激活肝、肺的炎性效應(yīng)細(xì)胞，釋放大量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，說(shuō)明腸－肝－肺軸在多發(fā)傷后起著重要作用，大黃可明顯降低MODS的發(fā)生率，用于創(chuàng)傷后SIRS和MODS的預(yù)防及治療［10］。

IL－8是一種由多種細(xì)胞分泌的重要的白細(xì)胞趨化因子，主要吸引中性粒細(xì)胞、嗜堿性細(xì)胞，具有啟動(dòng)和促進(jìn)炎癥反應(yīng)的作用，造成組織損傷，本研究結(jié)果顯示，創(chuàng)傷后4h、8h對(duì)照組IL－8升高程度顯著高于治療組，提示大黃能有效降低血清細(xì)胞炎癥細(xì)胞因子水平，以減輕炎癥反應(yīng);相反，IL－10則是一種重要的抗炎細(xì)胞因子，可抑制多種炎癥因子的合成，從而抑制炎癥反應(yīng)發(fā)生、發(fā)展及減輕炎癥損傷［11］，本研究發(fā)現(xiàn)，治療組創(chuàng)傷后8h血中IL－10顯著高于對(duì)照組，提示大黃可有效升高IL－10水平。光鏡結(jié)果顯示對(duì)照組滲出明顯，間質(zhì)有大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，經(jīng)大黃預(yù)處理后肺組織病理?yè)p害的程度明顯減輕，電鏡結(jié)果亦表明大黃預(yù)處理后肺組織受損情況明顯輕于對(duì)照組。說(shuō)明大黃降低了肺毛細(xì)血管通透性，肺水腫減輕，減少循環(huán)血中促炎介質(zhì)IL－8、增加抗炎介質(zhì)IL－10的釋放，降低了炎癥反應(yīng)水平。

總之，大黃能有效調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)的釋放，抑制或下調(diào)全身過(guò)度的炎癥反應(yīng)，從而起到保護(hù)肺的作用。

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