唐祝奇 顧海云 朱曉暉 印彤 王粹芳 崔世維

床旁清創(chuàng)治療WagnerⅢ～Ⅳ級糖尿病足12例臨床分析

唐祝奇 顧海云 朱曉暉 印彤 王粹芳 崔世維

目的 總結(jié)糖尿病足的臨床特點及治療體會，探討以內(nèi)分泌科為主的糖尿病足治療模式。方法 回顧分析南通大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科2012年01月至2012年12月，收治的WagnerⅢ～Ⅳ級糖尿病足12例?？偨Y(jié)內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上，根據(jù)病情分階段有重點地進(jìn)行床旁清創(chuàng)治療的效果。結(jié)果 12例Wagner Ⅲ～Ⅳ級糖尿病足患者，臨床特點為年齡高、病程長、并發(fā)癥和合并癥多，在代謝紊亂的基礎(chǔ)上合并營養(yǎng)不良。治愈9例，死亡1例，截趾1例，截肢1例。結(jié)論 無需緊急外科手術(shù)治療的糖尿病足患者，內(nèi)科綜合治療聯(lián)合床旁清創(chuàng)可有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，降低截肢率。

糖尿病足；清創(chuàng)；臨床分析

糖尿病足(Diabetic Foot,DF)是指糖尿病患者合并神經(jīng)病變及周圍血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織破壞,是常見的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者截肢致殘、死亡和日常生活能力喪失的重要原因[1]。近年糖尿病足發(fā)病率明顯增加，越來越受到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注[2]。它既有糖尿病內(nèi)科疾病的臨床表現(xiàn)，又有局部感染、潰瘍、壞疽等外科疾病的癥狀和體征，是內(nèi)、外科邊緣性疾病，病情重、發(fā)展快，治療頗為棘手[3]。南通大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科于2012年01月至2012年12月，收治WagnerⅢ～Ⅳ級糖尿病足12例，在內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上采用床旁清創(chuàng)，取得較好療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者12例，均為2型糖尿病，男6例，女6例。足病起病至就診時間最短7 d，最長40 d。糖尿病足Wagner分級：Ⅲ級9例，Ⅳ級3例。左側(cè)ABI平均(0.84±0.30)，右側(cè)ABI平均(0.88±0.21)。雙足平片/MRI排除骨髓炎。肝腎功能正常。足部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌7例，大腸埃希菌4例，無乳鏈球菌3例，摩根摩根菌1例，奇異變形桿菌1例；其中混合感染4例，分別為金黃色葡萄球菌+無乳鏈球菌3例和大腸埃希菌+摩根摩根菌1例。并發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變5例，糖尿病腎病4例。合并高血壓病5例，冠心病2例，有中風(fēng)史1例。詳見表1。

表1 患者一般資料

1.2 治療措施

1.2.1 控制血糖 胰島素泵控制血糖，監(jiān)測三餐前后及睡前血糖，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量，目標(biāo)空腹血糖4.4～6.0 mmol/L，餐后2 h血糖4.4～8.0 mmol/L。出院時患者平均空腹血糖(6.4±4.0)mmol/L，餐后2 h血糖(7.5±1.8)mmol/L。

1.2.2 抗感染 留取足部分泌物行細(xì)菌學(xué)檢查后，根據(jù)經(jīng)驗給予奧硝唑聯(lián)合另一種廣譜抗生素靜脈滴注?？垢腥? d有效則繼續(xù)原方案治療，如持續(xù)3 d患者體溫、血常規(guī)、足部紅、腫、熱癥狀無好轉(zhuǎn)，根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果調(diào)整抗生素?；颊唧w溫正常、足部紅、腫、熱癥狀消退3 d，改為口服抗生素繼續(xù)治療一周。創(chuàng)面愈合不佳者，每周重復(fù)細(xì)菌學(xué)檢查，以防耐藥菌的產(chǎn)生，直至創(chuàng)面愈合50%以上。

1.2.3 足部治療 根據(jù)足部創(chuàng)面情況，采取床旁清創(chuàng)及換藥治療。初入院患者，著重徹底清創(chuàng)換藥。后期患者著重促進(jìn)肉芽生長和上皮再生。創(chuàng)面感染控制后，經(jīng)濟(jì)條件允許輔以持續(xù)創(chuàng)面負(fù)壓治療。

1.2.4 改善血供 前列地爾注射液改善下肢循環(huán)。ABI<0.6的患者，行下肢血管腔內(nèi)介入治療并予球囊擴(kuò)張/支架置入術(shù)。

1.2.5 其他治療 控制血壓、血脂，糾正低蛋白血癥，抗凝、營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化等治療。

2 結(jié)果

2例行下肢動脈造影加球囊擴(kuò)張/支架置入術(shù)，術(shù)后病變側(cè)下肢ABI較術(shù)前改善50%以上。2例行持續(xù)創(chuàng)面負(fù)壓治療5 d。9例足部創(chuàng)面感染控制，新鮮肉芽生長并有上皮向創(chuàng)面爬行后出院，定期門診換藥至創(chuàng)面愈合。該9例平均住院(21.7±4.1)d(13～27)d，從入院至創(chuàng)面愈合平均(63.1±17.6)d(35～96)d。另外3例，1例住院3 d出現(xiàn)心跳驟停而猝死；1例踇趾壞疽在壞死與存活組織分界線清晰后轉(zhuǎn)外科行截趾術(shù)；1例四、五趾壞疽行截趾術(shù)后創(chuàng)面持續(xù)2月不愈合而行截肢術(shù)。

3 討論

隨著糖尿病患病率上升，糖尿病相關(guān)的慢性創(chuàng)面越來越受到關(guān)注[4]，由于機(jī)體長期處于慢性高血糖壞境，局部膠原沉積減少、組織細(xì)胞特別是內(nèi)皮細(xì)胞功能降低導(dǎo)致創(chuàng)面無法得到有序而及時的修復(fù)，從而形成慢性難愈性創(chuàng)面[5-7]。臨床最多見的是糖尿病足，其是糖尿病患者住院天數(shù)延長的原因之一。糖尿病足患者血糖控制常不佳，胰島功能低下，多合并低蛋白、低血脂血癥，提示在代謝紊亂的基礎(chǔ)上合并營養(yǎng)不良。感染及壞死組織的存在增加營養(yǎng)消耗，創(chuàng)面愈合也需要足夠的營養(yǎng)，因而需要在積極控制代謝紊亂的基礎(chǔ)上加強(qiáng)營養(yǎng)支持，以提高患者自身的抵抗力及組織修復(fù)能力。

糖尿病足的形成與患者免疫細(xì)胞功能異常和炎癥免疫應(yīng)答受損、外周神經(jīng)病變、外周血管病變及組織供氧不足有關(guān)[8-11]。其創(chuàng)面特點：①下肢血管硬件化多見，病變多發(fā)且彌漫，管腔狹窄、堵塞常見。②創(chuàng)面深，壞死組織較多，常合并不同程度、不同類型的感染。③肉芽組織老化、功能較差。④創(chuàng)面水腫，上皮化延遲或不能上皮化。⑤瘢痕增生嚴(yán)重，可有骨化發(fā)生。糖尿病足的預(yù)防重于治療，治療的關(guān)鍵之一是創(chuàng)面局部處理[12]。

廣為接受的是，清創(chuàng)是創(chuàng)面良好愈合的關(guān)鍵[13]。銳性清創(chuàng)長期被認(rèn)為是足潰瘍處理的金標(biāo)準(zhǔn)，在創(chuàng)面床準(zhǔn)備上是重要的第一步。首先，及時清創(chuàng)對醫(yī)師全面了解潰瘍深度很重要。其次，有助于感染控制。壞死組織是細(xì)菌繁殖生長的媒介，感染的進(jìn)展常是截肢的原因，組織中死腔會形成膿腫，細(xì)菌產(chǎn)生蛋白酶會破壞重要組織結(jié)構(gòu)，阻滯肉芽生長及再上皮化。清創(chuàng)就是去除創(chuàng)面和周圍壞死組織或異物，暴露創(chuàng)底健康組織?？稍谑中g(shù)室按外科過程進(jìn)行，也可在床邊或操作室采取銳性反復(fù)少量清創(chuàng)法，即“蠶食法”清創(chuàng)。

作者的體會是，床旁清創(chuàng)必須根據(jù)病情，分階段有重點地進(jìn)行。初期清創(chuàng)著重清除創(chuàng)面壞死組織，盡可能保留存活組織，可反復(fù)多次進(jìn)行，直至存活組織暴露。局部膿腫形成需及時切開引流，鈍性疏通感染部位筋膜間隙，采用1%碘伏紗條引流。嚴(yán)重且范圍大的皮下組織感染，可行皮膚切開形成對口引流。嚴(yán)重的深部組織感染，及時行擴(kuò)大清創(chuàng)。感染控制后應(yīng)避免刺激新生組織，應(yīng)用適當(dāng)敷料以維持濕性創(chuàng)面環(huán)境，使傷口內(nèi)微循環(huán)保持低氧狀態(tài)，刺激新生毛細(xì)血管生長，促進(jìn)肉芽組織生長[14,15]。

經(jīng)初期處理后，表淺創(chuàng)面只需定期換藥處理，每次換藥，需去除創(chuàng)面及周圍老化組織。較深的創(chuàng)面，尤其是有肌腱等深部組織暴露者，采用持續(xù)創(chuàng)面負(fù)壓治療，可有效控制改善局部血運，減輕水腫，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長，縮短創(chuàng)面愈合時間[16]。有肉芽組織生長后，換藥時可輕輕搔刮肉芽表面，直至有少量滲血。一旦有粉紅色上皮生長，換藥應(yīng)輕柔，避免傷及新鮮上皮。整個治療過程中，指導(dǎo)患者采取合適的體位，以利引流，避免下床負(fù)重活動。鼓勵患者進(jìn)行下肢按摩及非負(fù)重的肌肉活動，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。清創(chuàng)換藥頻率根據(jù)創(chuàng)面滲出量及壞死組織的多少決定，早期1～2次/d，后期隔日1次，有新鮮肉芽生長的創(chuàng)面每周換藥1～2次。

本組糖尿病足患者老年人多見，病程長，并發(fā)癥和合并癥多發(fā)，從足病發(fā)病至就診時間平均約1月。糖尿病足得不到及時診治往往會錯過最佳保肢治療機(jī)會。延誤診治與多方面因素有關(guān)，患者自身發(fā)現(xiàn)足部早期病變的能力低下且認(rèn)識不足是主要原因，經(jīng)濟(jì)條件也是延誤診治的常見原因，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件的限制也是不可忽視的原因。中國當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生體系中沒有專門的糖尿病足治療醫(yī)師，糖尿病足是涉及臨床多學(xué)科的跨學(xué)科疾病，患者往往分散就診于多個科室。綜合性醫(yī)院可采用多學(xué)科合作的模式，進(jìn)行規(guī)范的保肢治療[17]。作者在內(nèi)分泌科控制患者整體代謝紊亂的基礎(chǔ)上，聯(lián)合床旁清創(chuàng)治療糖尿病足的模式，在無需緊急外科手術(shù)治療的患者中取得了可喜的保肢成功率，值得基層醫(yī)院借鑒。

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226001南通大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科