范桂紅 張麗艷 王桂梅 方淑彩 關淑芬 邢 雪

(齊齊哈爾醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院普外科，黑龍江 齊齊哈爾 161041)

人口老齡化使高齡膽囊切除手術患者逐漸增多，而由于高齡患者機體器官功能和認知功能的減退，術后應激反應增強，往往導致術后機體恢復較慢、并發(fā)癥發(fā)生率較高、住院時間延長等?？焖倏祻屯饪评砟钤诮陙淼玫搅溯^為廣泛的應用，且取得了較好的臨床療效。本文對我院應用快速康復外科理念進行膽囊切除手術的老年患者臨床資料進行回顧性分析，探討快速康復外科理念在高齡膽囊切除手術中的安全性、有效性及對術后康復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月至2012年1月在我院接受膽囊切除手術的84例高齡患者為研究對象，根據圍術期是否采用快速康復外科理念分為快速康復外科組和對照組?？焖倏祻屯饪平M44例，男18例，女26例，年齡66～76歲，平均(68.7±2.4)歲，其中膽囊結石19例，膽囊結石合并膽總管結石4例，急性膽囊炎17例，膽囊穿孔4例;29例采用腹腔鏡手術，15例采用開腹手術。對照組40例，男17例，女23例，年齡65～75歲，平均(68.2±2.9)歲，其中膽囊結石20例，膽囊結石合并膽總管結石4例，急性膽囊炎18例，膽囊穿孔2例;25例采用腹腔鏡手術，15例采用開腹手術。所有患者均經詳細病史采集、查體及相關輔助檢查明確診斷，均無糖尿病、心腦血管疾病及肝腎功能異常等并發(fā)癥，符合手術適應證。兩組患者性別、年齡、發(fā)病情況等方面差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 快速康復外科組 圍術期采用快速康復理念進行術前準備工作和治療。①術前教育:所有患者于入院后詳細告知快速康復外科治療具體過程，進行心理護理，減輕患者焦慮及恐懼。②術前準備:術前6 h禁食，2 h禁飲水;常規(guī)不在術前留置或麻醉后留置胃管、尿管，且在患者蘇醒后立即拔除，不做常規(guī)的術前腸道準備;于術前使用抗生素1次，術后使用1～2 d。③麻醉:采用全身麻醉聯合硬膜外麻醉。④輸液控制:術中液體輸入量控制在30～40 ml/kg，術后2 000 ml/天左右。⑤引流管處理:于術后12～24 h拔除引流管。⑥術后鎮(zhèn)痛:采用硬膜外鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，配合口服非甾體類止痛劑。⑦促進排氣排便:術后8～12 h給予緩瀉劑。⑧鼓勵早期下床活動，0～6 h床上活動，6～24 h下床活動。⑨術后6 h飲少量水，24～36 h過渡到半流食。

1.2.2 對照組 圍術期對患者進行常規(guī)準備工作和治療。①術前教育:手術前1 d與患者進行常規(guī)術前談話，告知手術方式、術前準備及其意義。②術前準備:術前8～12 h禁食、水;術前常規(guī)留置胃管、尿管，胃管于肛門排氣后拔除，尿管于術后2～3 d拔除，于手術前晚常規(guī)給予清潔灌腸;術前常規(guī)使用抗生素1次，術后使用2～3 d。③麻醉:采用全身麻醉。④輸液控制:未給予特殊控制或處理。⑤引流管處理:于術后24～48 h拔除引流管。⑥術后鎮(zhèn)痛:常規(guī)采用阿片類止痛劑。⑦促進排氣排便:未給予緩瀉劑。⑧患者于拔除胃管、尿管后或根據患者意愿下床活動。⑨術后嚴格禁食、水，于患者肛門排氣后進食、水。觀察并記錄所有患者手術前后血皮質醇及血糖變化、下床活動時間、肛門排氣時間、術后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況等。

1.3 出院標準 患者無腹痛、腹脹、惡性等癥狀，能進半流食，體溫正常，能在病區(qū)內自由活動，且無需補液，患者有意愿回家休養(yǎng)，可囑其出院。

1.4 統計學處理 應用SPSS13.0軟件行t，χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后血皮質醇及血糖變化 兩組患者術后血皮質醇及血糖均較術前明顯增高(P＜0.05)，差異均有統計學意義，但對照組增高更明顯(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術前后血皮質醇及血糖比較(±s)

表1 兩組患者手術前后血皮質醇及血糖比較(±s)

與同組術前比較:1)P＜0.05

術后快速康復外科組 44 462.7±136.4 496.7±142.51) 4.86±0.33 5.57±0.741)組別 n 血皮質醇(nmol/L)術前 術后血糖(mmol/L)術前＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05對照組 40 460.8±138.9 562.7±148.91) 4.92±0.27 6.98±1.141)t值 0.063 2.075 0.907 6.652 P值

2.2 兩組患者術后下床活動時間、肛門排氣時間及住院時間比較 快速康復外科組下床活動時間、肛門排氣時間及住院時間均明顯縮短(P＜0.01)。見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 快速康復外科組術后有1例出現膽瘺，并發(fā)癥發(fā)生率為2.3%;對照組出現膽瘺1例，肺部感染4例，下肢靜脈血栓1例，切口脂肪液化1例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.5%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于快速康復外科組(χ2=4.009，P＜0.05)。所有出現并發(fā)癥的患者均經保守對癥處理后痊愈。

表2 兩組患者術后下床活動時間、肛門排氣時間及住院時間比較(±s)

表2 兩組患者術后下床活動時間、肛門排氣時間及住院時間比較(±s)

組別 n 下床活動時間(h)肛門排氣時間(h)住院時間(d)快速康復外科組44 15.7±7.2 35.6±12.5 3.6±1.2對照組 40 56.8±13.7 54.2±21.7 7.8±2.1 t值 16.963 4.752 11.108 P值 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01

3 討論

近年來快速康復外科理念取得了較大成功并受到了廣泛關注和推廣?？焖倏祻屯饪频膬群且员３只颊邍g期病理生理情況的相對穩(wěn)定為根本出發(fā)點，并采取一系列成熟、穩(wěn)定的臨床技術，最大限度地減輕患者的臟器功能障礙以及應激反應，降低手術并發(fā)癥發(fā)生率，從而有效縮短患者康復時間〔1〕。

高齡患者認知和溝通能力相對較差，快速康復外科理念要求醫(yī)護人員術前積極與患者進行交流，盡可能減少患者及家屬的緊張因素和疑慮，其中對圍術期相關知識的詳細介紹尤為重要。快速康復外科理念中，術前不做清洗灌腸，避免了對腸蠕動的干擾，有效減少術中結腸脹氣，能在一定程度上縮短術后肛門排氣時間。術前不留置胃管，而于麻醉后下胃管，能有效防止術中誤吸，且有利于術野的顯露及術后胃腸功能的恢復。術后立即拔除胃管不僅能減輕患者痛苦，而且能有效避免胃管對咽喉部的刺激及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。已有很多研究證實，在腹部擇期手術時無需常規(guī)使用胃管減壓引流〔1〕，盡管各類導管僅可能在長期使用時才會引起并發(fā)癥，但由于其嚴重影響患者術后的活動，在一定程度上增加了患者的心理負擔，從而影響患者術后的康復。嚴格控制圍術期輸液量也是快速康復外科理念中的重要措施之一，有研究表明，過多的輸液量不利于胃腸功能的恢復，而且心肺負荷加重，增加術后并發(fā)癥發(fā)生率，延長住院時間〔2〕。

手術應激反應普遍存在于整個圍術期，是決定和影響術后患者康復的重要因素。手術創(chuàng)傷所引起的疼痛是應激反應增強的主要原因。應激反應所引發(fā)的神經內分泌免疫反應將會持續(xù)一段時間，并對患者術后康復造成一定的影響，所以采用合理有效的麻醉鎮(zhèn)痛措施顯得尤為重要〔3〕?？焖倏祻屯饪评砟钪袘萌砺樽砺摵嫌材ね饴樽恚粌H能在術中達到理想的麻醉效果，而且可以通過阻斷交感神經，避免交感神經興奮和兒茶酚胺釋放，從而降低手術應激反應。很多臨床研究已經證明，硬膜外麻醉具有良好的抑制手術創(chuàng)傷導致高應激反應的作用，這可能與局麻藥直接作用于神經根，阻斷傷害刺激傳入作用有關。術后血糖增高是機體應激反應增強的重要表現，疼痛可引起促腎上腺皮質激素(ACTH)和促腎上腺皮質激素釋放因子(CRF)分泌增加，導致糖皮質激素分泌增加，血糖升高〔4〕。皮質醇是機體應激反應的另一個靈敏指標，機體受創(chuàng)傷后，下丘腦-垂體腎上腺皮質軸興奮，同時分泌大量糖皮質激素，從而使得血中皮質醇濃度迅速升高，若應激反應持續(xù)存在，血皮質醇將較長時間地維持在高水平。本研究表明全麻聯合硬膜外麻醉能有效緩解手術疼痛所引起的應激反應，在一定程度上利于患者進行早期下床活動及營養(yǎng)補充。

術后早期鼓勵患者盡快恢復飲食及床上、下活動在快速康復外科理念中占有重要地位。早期飲水、進食，能在一定程度上促進腸蠕動的恢復，保護腸黏膜，同時進食還能促進門靜脈循環(huán)、加速器官功能的恢復。術前不留置尿管、術后立即拔除尿管，減少了對尿道的刺激，術后早期拔除腹腔引流管，同時使用促進腸蠕動的藥物緩瀉，早期下床活動，有利于胃腸道及心肺功能的恢復和降低泌尿系感染發(fā)生率。有研究表明，早期恢復口服飲食可以減少腹部手術后的感染并發(fā)癥，縮短住院日，并不增加吻合口瘺的發(fā)生率〔5〕。同時，通過有效處理術后惡心、嘔吐及腸麻痹，也更有利于進行早期腸內營養(yǎng)支持。另外，術后患者長期臥床，會使肌肉丟失增加、肌肉強度降低，還會對肺功能及組織氧化能力造成損害，增加靜脈淤滯及血栓形成的風險。因此，醫(yī)護人員應對患者術后活動進行系統的計劃和組織，與患者多進行溝通，制定術后活動計劃表，確?；颊呙刻祉樌瓿煽祻陀柧毮繕恕１狙芯恳沧C明了快速康復外科理念在術后康復中的重要作用，與文獻〔6，7〕等的研究結論基本一致。

1 Wilmore DW，Kehlet H.Recent advances:management of patients in fasttrack surgery〔J〕.BMJ，2001;322(7284):473-6.

2 Holte K，Kehlet H.Fluid therapy and surgical outcomes in elective surgery:A need for reassessment in fast-track surgery〔J〕.J Am Coll Surg，2006;202:971-89.

3 應 雋，錢燕寧，張國樓.術后鎮(zhèn)痛手術病人康復的進展〔J〕.臨床麻醉學雜志，1999;15:214.

4 傅誠章，林桂芳.糖皮質激素與麻醉手術應激進展〔J〕.國外醫(yī)學·麻醉學與復蘇分冊，1995;16:205-7.

5 Lewis SJ，Egger M，Sylvester PA，et al.Early enteral feeding versus nilbymouth after gastrointestinal surgery:systematic review and meta-analysis of controlled trials〔J〕.BMJ，2001;323(7316):773-6.

6 Jakobsen DH，Sonne E，Andreasen J，et al.Convalescence after colonic surgery with fast-track vs conventional care〔J〕.Colorectal Disease，2006;8:683-5.

7 朱繼巧，賀 強，陳大志，等.快速康復外科理念在老年患者急診膽囊切除術中的應用〔J〕.中國普通外科雜志，2010;19(9):1013-5.