駱繼業(yè) 謝永鵬 王少坤 張 楠 (連云港市第一人民醫(yī)院，江蘇 連云港 222002)

急性一氧化碳中毒(ACOP)是我國最常見的生活及職業(yè)性中毒之一。研究表明，目前CO中毒人群中，老年人居多，占中毒總數(shù)的50% ～70%〔1〕。中重度ACOP患者可出現(xiàn)以癡呆為主要表現(xiàn)的CO中毒遲發(fā)性腦病(DEACMP)，尤其在老年患者中，發(fā)生率明顯高于青年人，早期規(guī)范化治療至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月至2012年1月在我院急診科就診或住院治療的中、重度老年ACOP患者80例，隨機(jī)分為兩組。治療組:40例，男25例，女15例;年齡61～84歲，平均(70.8±7.1)歲，中度患者29例，重度11例。所有患者均有明確CO中毒史，診斷標(biāo)準(zhǔn)參見《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第13版。對(duì)照組:40例，男27例，女13例;年齡60～85歲，平均(69.7±8.3)歲，中度患者30例，重度10例。兩組性別、年齡、中毒至就診時(shí)間、昏迷程度、臨床表現(xiàn)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組都在急診入院后均立即給予HBO治療，采用煙臺(tái)產(chǎn)GY2200型高壓氧艙，面罩吸氧。2次/d，10次為1個(gè)療程;第二療程1次/d。并給予控制腦水腫等常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用依達(dá)拉奉30 mg，2次/d，神經(jīng)節(jié)苷脂(GMI)40 mg，1 次/d，靜脈滴注。

1.2.2 ACOP診斷分級(jí)〔2〕輕度:頭痛頭暈、惡心乏力，可有嗜睡，但無異常體征;中度:多呈淺昏迷，伴煩躁、大小便失禁，膝腱反射亢進(jìn)或消失，腹壁反射減弱或消失，可出現(xiàn)病理征;重度:中深度昏迷，無言語、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，可有去大腦強(qiáng)直性抽搐，生理、病理反射消失，可合并腦水腫、肺水腫、心肌損傷、肝腎功能損傷、上消化道出血及腦梗死等。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者對(duì)治療反應(yīng)情況、DEACMP的發(fā)生率、腦電圖情況及死亡率等。

1.2.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)〔2〕治愈:意識(shí)清楚，語言流利，行走自如，生活自理，腦電圖大致正常;顯效:智力較前明顯提高，近似常人，但時(shí)有反應(yīng)遲鈍，腦電圖輕度異常;有效:癥狀、體征較前好轉(zhuǎn)，但不甚明顯，腦電圖異常;無效:癥狀、體征無改變，腦電圖未見好轉(zhuǎn)或患者死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者的病程、APACHEⅡ評(píng)分及Glasgow評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。見表1。

表1 治療組與對(duì)照組一般資料比較(±s ，n=40)

表1 治療組與對(duì)照組一般資料比較(±s ，n=40)

組別 病程(h) APACHEⅡ評(píng)分 Glasgow 評(píng)分治療組12.32±7.03 17.24±2.31 10.10±3.94對(duì)照組13.95±8.36 16.53±3.23 9.70±4.3

2.2 治療結(jié)束后兩組療效比較 治療組治愈16例，顯效13例，有效7例，無效4例，總有效率(90.0%)明顯高于對(duì)照組(70.0%，治愈、顯效、有效、無效分別為 12、10、8、12 例)(P ＜0.05)。

2.3 并發(fā)癥及住院期間死亡率比較 與對(duì)照組〔10例(25.0%)〕相比，治療組60 d后隨訪患者DEACMP發(fā)生率〔5例(12.5%)〕明顯降低(P＜0.05)。治療組與對(duì)照組30 d內(nèi)死亡率比較差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔3例(7.5%)vs 4例(10.0%)〕(P ＞0.05)。

2.4 兩組治療前后腦電圖改變情況比較 兩組第3天腦電圖檢查輕、中、重度異常表現(xiàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療過程中，治療組1例患者院內(nèi)死亡，2例病重，放棄回家死亡;對(duì)照組2例院內(nèi)病重死亡，2例病重放棄治療，回家后死亡。治療結(jié)束后復(fù)查腦電圖，治療組中重度異常腦電圖明顯減少，輕度及正常腦電圖增加(P＜0.05)。見表2，表3。

表2 兩組治療第3天腦電圖檢查情況比較〔n(%)〕

表3 兩組治療第15天腦電圖檢查情況比較〔n(%)〕

3 討論

目前在農(nóng)村地區(qū)，ACOP發(fā)病率依然非常高，而且以老年人占主體，主要是因?yàn)槎纠夏耆烁泛P室內(nèi)燃燒煤爐比例高，通風(fēng)措施較差;其次，老年人對(duì)CO中毒認(rèn)識(shí)少，發(fā)生CO中毒后自救能力差，較難被人發(fā)現(xiàn)。文獻(xiàn)〔3〕指出，因?yàn)槔夏耆舜竽X本身存在供血不足及血管硬化及微血栓形成現(xiàn)象，加之老年人多臟器儲(chǔ)備功能減退，中毒程度一般較深，加之治療不徹底，導(dǎo)致預(yù)后一般較差。

研究表明〔4〕，CO對(duì)大腦組織損傷多因?yàn)槠鋵?dǎo)致腦組織缺氧，細(xì)胞能量代謝障礙，氧自由基生成增加，進(jìn)而破壞血腦屏障，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞毒性、血管源性腦水腫、腦血流循環(huán)障礙、血管調(diào)節(jié)能力下降、血液黏稠度增高、易發(fā)生大腦微血栓、導(dǎo)致腦微循環(huán)障礙。

GMI是含有唾液酸的酸性糖脂，廣泛存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在神經(jīng)發(fā)生、生長及分化中起必不可少的作用。GMI是存在于哺乳類動(dòng)物神經(jīng)組織中的一種重要神經(jīng)節(jié)苷脂，易通過血腦屏障，可以通過改善細(xì)胞膜酶的活性減輕神經(jīng)細(xì)胞水腫，對(duì)神經(jīng)元細(xì)胞的分化、生長、軸漿轉(zhuǎn)運(yùn)和再生起重要作用，GMI作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后修復(fù)的一種新藥，具有多方面的作用〔5〕。其作用機(jī)制主要是促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重塑，這種促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)的作用是通過保護(hù)及營養(yǎng)神經(jīng)而完成的。神經(jīng)保護(hù)主要是保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)免受因興奮性氨基酸受體尤其谷氨酸受體過度興奮引起的神經(jīng)毒素的損傷。另外，GMI通過協(xié)同神經(jīng)營養(yǎng)因子及神經(jīng)生長因子促進(jìn)其營養(yǎng)神經(jīng)的作用，提高神經(jīng)細(xì)胞的存活，阻止退化、變性，最終促進(jìn)功能的恢復(fù)，對(duì)缺氧缺血性腦損傷具有保護(hù)作用。依達(dá)拉奉是目前臨床上常用的自由基清除劑，其分子量小，具有親脂性，能有效穿透血腦屏障，清除大腦內(nèi)具有高度細(xì)胞毒性的羥自由基，抑制脂質(zhì)過氧化，防止血管內(nèi)皮細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞的氧化損傷，抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡，發(fā)揮腦保護(hù)作用〔6〕。本研究表明，對(duì)于老年急性中重度CO中毒患者高壓氧聯(lián)合依達(dá)拉奉及GMI治療，早期、聯(lián)合、規(guī)范、足療程，可望成為該病治療的正規(guī)方案。

1 于鳳霞.高壓氧聯(lián)合丹紅注射液治療中重度急性一氧化碳中毒128例〔J〕.中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志，2010;17(4):234-5.

2 侯曉敏，葛 環(huán)，李 茁，等.急性一氧化碳中毒危險(xiǎn)分層與常壓氧或高壓氧綜合治療預(yù)后研究〔J〕.中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志，2010;17(1):41-3.

3 曹義戰(zhàn)，李志立，仲月霞，等.高壓氧治療急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的療效觀察〔J〕.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008;17(4):412-5.

4 虞容豪，冉峰屹，孫玲玲.高壓氧介入時(shí)機(jī)與重度一氧化碳中毒的預(yù)后〔J〕.華南國防醫(yī)學(xué)雜志，2010;24(4):295-7.

5 司玲珍，職慧苗，付慧丹.單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合高壓氧治療一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病臨床研究〔J〕.疑難病雜志，2011;10(1):19-20.

6 張麗芳，孟江濤.依達(dá)拉奉聯(lián)合黃芪治療一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病臨床觀察〔J〕.河北醫(yī)藥，2011;33(12):1795-6.