成曉江 買買提力·艾沙 周慶九 卡合爾曼·卡德爾 柳 琛 欒新平

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，新疆 烏魯木齊 830054)

頸動脈狹窄是臨床引發(fā)缺血性腦血管病的主要因素之一，目前研究認(rèn)為導(dǎo)致頸動脈狹窄的病因較多，其中以動脈粥樣硬化、頸動脈夾層以及動脈炎等血管病變多見〔1〕。有文獻(xiàn)報道〔2〕，藥物治療頸動脈狹窄的療效不佳，2年的復(fù)發(fā)率高達(dá)26%。當(dāng)前，手術(shù)治療被認(rèn)為是臨床根治本病的唯一手段〔3〕。本研究就血管內(nèi)支架成形術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)在本病中的應(yīng)用及療效進(jìn)行了比較，探討兩種手術(shù)方式在改善老年頸動脈狹窄患者血流、神經(jīng)功能恢復(fù)等情況中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年6月至2012年6月老年頸動脈狹窄病例，所有患者入院后經(jīng)頸部血管彩色多普勒超聲(CDI)檢測均已確診為頸動脈狹窄。按照隨機(jī)分配原則進(jìn)行手術(shù)分組，觀察組40例采用血管內(nèi)支架成形術(shù)，其中男22例，女18例，年齡60～83〔平均(71.2±5.8)〕歲;對照組40例手術(shù)采用頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，其中男23例，女17例，年齡61～82〔平均(71.1±5.7)〕歲。兩組患者性別、年齡等一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 (1)觀察組:采用Seldinger技術(shù)，對右側(cè)股動脈進(jìn)行穿刺、置鞘，并在數(shù)字減影血管照影(DSA)幫助下進(jìn)行手術(shù)。當(dāng)達(dá)到病灶處時對血管進(jìn)行測量，釋放保護(hù)傘，并根據(jù)測量結(jié)果選取適當(dāng)?shù)闹Ъ?。支架放置完畢后進(jìn)行全腦DSA檢查，如果殘余狹窄＞40%，需要進(jìn)行球囊擴(kuò)張。手術(shù)完成后回收保護(hù)傘，并肌注低分子肝素，口服阿司匹林腸溶片進(jìn)行抗凝抗栓塞治療。(2)對照組:手術(shù)切口選擇在胸鎖乳突肌前緣，常規(guī)分離，暴露頸內(nèi)動脈。首先阻斷頸內(nèi)動脈，阻斷前可注射肝素，防止血栓的生成。同時對頸總動脈、頸外動脈以及分支等進(jìn)行阻斷。使用顯微鏡進(jìn)行手術(shù)操作，對頸動脈內(nèi)膜上的斑塊、血栓等仔細(xì)剝離。常規(guī)血管縫合及切口縫合。術(shù)后抗凝抗栓塞治療同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 血流參數(shù)檢測使用CDI，對兩組患者手術(shù)前后頸內(nèi)動脈收縮期血流速度(Vmax)、舒張期血流速度(Vmin)以及阻力指數(shù)(RI)進(jìn)行觀察記錄。神經(jīng)功能評分采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，于手術(shù)前以及術(shù)后3 d、術(shù)后3個月各進(jìn)行一次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS14.0軟件進(jìn)行分析，計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者血流參數(shù)比較 手術(shù)前患者Vmax、Vmin、RI，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后患者Vmax、Vmin、RI相對于治療前兩組均有有下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療后兩組患者 Vmax、Vmin、RI比較，觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

表1 治療前后兩組患者血流參數(shù)比較(±s ，n=40)

表1 治療前后兩組患者血流參數(shù)比較(±s ，n=40)

組別 Vmax(cm/s)術(shù)前 術(shù)后Vmin(cm/s)術(shù)前 術(shù)后RI術(shù)前 術(shù)后對照組 192.42±21.68 88.25±12.63 58.47±4.66 36.37±2.46 0.72±0.03 0.53±0.04觀察組 191.59±22.81 77.95±9.51 57.83±4.72 33.70±1.85 0.73±0.03 0.34±0.01 t值 0.167 4.120 0.610 5.486 1.491 29.145 P值0.868 0.000 0.544 0.000 0.140 0.000

2.2 治療前后兩組NIHSS比較 兩組患者術(shù)后NIHSS得分均較術(shù)前下降(P＜0.05)。術(shù)前、術(shù)后3 d兩組NIHSS比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，術(shù)后3個月觀察組得分低于對照組(P＜0.01)。見表2。

表2 治療前后兩組NIHSS比較(±s ，n=40)

表2 治療前后兩組NIHSS比較(±s ，n=40)

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后3個月對照組40 19.92±6.41 13.35±3.73 12.13±2.58觀察組 40 19.85±6.25 13.27±3.38 9.97±2.04 t值 0.050 0.101 4.154 P值0.961 0.920 0.000

3 討論

臨床研究表明〔5〕，當(dāng)頸動脈狹窄的程度＞70%時，一側(cè)頸動脈的血液供應(yīng)就會出現(xiàn)明顯的不足，當(dāng)狹窄狀態(tài)持續(xù)存在，就能導(dǎo)致大腦基底部的供血出現(xiàn)嚴(yán)重不足。當(dāng)患者繼發(fā)任何可能導(dǎo)致血流動力學(xué)發(fā)生改變的疾病時，如低血壓，臨床上極有可能引發(fā)短暫性腦缺血的發(fā)作，如果動脈狹窄程度較為嚴(yán)重，亦沒有進(jìn)行積極有效的治療，則可能導(dǎo)致腦梗死等嚴(yán)重臨床并發(fā)癥的發(fā)生。亦有研究表明〔6〕，粥樣硬化是本病患者中最常見到的血管病變，斑塊的緩慢聚集，不但加重了頸動脈狹窄的程度，而且其脫落又能導(dǎo)致腦栓塞的發(fā)生。因此，對于老年頸動脈狹窄，手術(shù)治療是降低各項危險因素，減少腦梗死、腦栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生以及根治動脈狹窄的唯一方法〔7〕。以往傳統(tǒng)治療頸動脈狹窄的手術(shù)操作要求較高、切口較大、術(shù)后恢復(fù)時間較長，而且最為重要的是手術(shù)后患者發(fā)生血管栓塞的概率較高〔8〕。隨著微創(chuàng)手術(shù)以及介入手術(shù)的不斷發(fā)展，該類手術(shù)越來越多地被應(yīng)用于臨床各系統(tǒng)疾病的治療當(dāng)中。由于上述手術(shù)方式具有切口小、術(shù)中痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)被廣大患者所接受。血管內(nèi)支架成形術(shù)是在此基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種治療頸動脈狹窄的新型手術(shù)方式〔9〕。本研究發(fā)現(xiàn)，DSA技術(shù)能夠使得術(shù)者清晰地觀察病灶情況，為手術(shù)的順利進(jìn)行提供了方便。

本研究結(jié)果說明血管內(nèi)支架成形術(shù)治療本病除具有較好的改善血流參數(shù)作用外，相對于頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)這種傳統(tǒng)手術(shù)而言，手術(shù)后各類相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險亦被顯著降低。另外，傳統(tǒng)手術(shù)雖然能夠在短期內(nèi)改善神經(jīng)功能，但其改善的程度畢竟有限，而血管內(nèi)支架成形術(shù)則具有長期改善的作用。

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5 蘇凡凡，劉 輝，王利萍，等.血管內(nèi)支架成形術(shù)治療頸動脈狹窄45例分析〔J〕.臨床軍醫(yī)雜志，2012;40(1):218-9.

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9 喻 明，聶本剛，帥 杰，等.血管內(nèi)支架成形術(shù)治療頸動脈狹窄患者的療效觀察〔J〕.四川醫(yī)學(xué)，2009;30(6):882-4.