呂 濤 劉艷麗 呂曉玉 李平新 (新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲二科，新疆 烏魯木齊 8300)

據(jù)報(bào)道，至少60%的中老年婦女曾患絕經(jīng)后出血(PMB)〔1〕。PMB首要病因?yàn)槲s性子宮內(nèi)膜，其次為激素影響、子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌等〔2〕。80%的子宮內(nèi)膜癌發(fā)生在絕經(jīng)后婦女，通常表現(xiàn)為PMB，故探查PMB的出血原因十分重要。本研究采用經(jīng)陰道B超(TVS)、宮腔鏡檢查(HS)兩種方法對(duì)PMB進(jìn)行診斷，分析其診斷價(jià)值，以期為臨床工作提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2009年5月至2012年5月來(lái)我院就診的PMB患者182例，所有患者均自然停經(jīng)超過(guò)1年。年齡44～83〔平均(56.8±4.9)〕歲。絕經(jīng)時(shí)間為1～35年，平均(10.6±2.4)年。經(jīng)婦科檢查排除外陰、陰道及宮頸病變引起的出血，未使用激素替代治療和服用他莫芬類(lèi)藥物。

1.2 方法

1.2.1 TVS檢查 采用日本島津公司生產(chǎn)SDU-1200型彩色多普勒診斷儀，探頭頻率3～5 MHZ，4～9 MHZ，測(cè)量子宮長(zhǎng)、寬、厚3個(gè)徑線，同時(shí)，探查盆腔內(nèi)有無(wú)異常占位及占位大小、部位和質(zhì)地，測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度(雙層)，如果子宮內(nèi)膜出現(xiàn)不規(guī)則增厚，則測(cè)量其最大厚徑并詳細(xì)描述其形態(tài)，超聲下內(nèi)膜形態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《經(jīng)陰道超聲診斷學(xué)》〔3〕。

1.2.2 HS 在陰道超聲檢查后1 w內(nèi)行HS。采用德國(guó)AESCULAP公司生產(chǎn)的外鞘直徑為5.8 mm的診斷用宮腔鏡。HS時(shí)膨?qū)m水壓80～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，流速200～400 ml/min，膨?qū)m介質(zhì)為5%甘露醇，并于500 ml膨?qū)m介質(zhì)中加入16萬(wàn)單位慶大霉素，用以預(yù)防細(xì)菌感染。患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒后，用2%利多卡因棉棒性宮頸管黏膜表面麻醉。置入宮腔鏡探查宮腔管及宮腔內(nèi)黏膜情況(黏膜色澤、厚度、形態(tài)、深度)，若有異常病變(如內(nèi)膜增生、內(nèi)膜息肉、宮腔肌瘤、內(nèi)膜癌等)，詳細(xì)記錄其大小、形態(tài)、部位、范圍等，HS檢查結(jié)果診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用宮腔鏡學(xué)》〔4〕。根據(jù)宮腔鏡下探查情況，取子宮內(nèi)膜進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。采用常規(guī)診斷方法，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦科病理學(xué)》〔5〕。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，定量資料采用±s表示，分組變量采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果 182例PMB患者經(jīng)病理檢查，正常子宮內(nèi)膜15例(8.24%);萎縮性子宮內(nèi)膜53例Z(29.12%);良性疾病65例(35.71%)，其中慢性子宮內(nèi)膜炎13例(7.14%)，子宮內(nèi)膜增殖34例(18.68%)，子宮內(nèi)膜息肉18例(9.90%);生殖系統(tǒng)腫瘤37例(20.33%)，其中黏膜下肌瘤12例(6.59%)，子宮內(nèi)膜不典型增生20例(10.99%)，子宮內(nèi)膜癌17例(9.34%)。

2.2 TVS與HS診斷PMB的靈敏度比較 對(duì)PMB的臨床病理類(lèi)型的診斷，HS的靈敏度普遍高于TVS檢查，在萎縮性子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜增殖、子宮內(nèi)頗不典型增生及子宮內(nèi)膜癌的診斷中，HS的靈敏度高于TVS檢查(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 TVS與HS檢查PMB的陽(yáng)性值比較 對(duì)于引起PMB的各種病理類(lèi)型，HS的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均高于TVS，在萎縮性子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜增殖以及子宮內(nèi)膜不典型增生的診斷中，HS檢查的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高于TVS檢查(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 TVS和HS診斷絕經(jīng)后出血的靈敏度比較(%)

表2 TVS與HS診斷PMB的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值比較〔n(%)〕

3 討論

研究表明，引起PMB的主要原因有:①雌激素水平降低，絕經(jīng)后2年內(nèi)子宮內(nèi)膜因卵巢分泌雌激素水平下降而過(guò)度增生，隨后出現(xiàn)不規(guī)則脫落出血。此外，絕經(jīng)后雌激素降低后，子宮內(nèi)膜變薄、腺體變細(xì)、內(nèi)膜萎縮，線管阻塞，導(dǎo)致形成腺體囊腫，小靜脈受壓后破裂出血。②良性疾病，內(nèi)膜血供減少導(dǎo)致局部抵抗力下降，容易受到外部細(xì)菌感染使淺表毛細(xì)血管破裂出血。③生殖系統(tǒng)腫瘤，包括良性肌瘤和惡性腫瘤〔6，7〕。

本研究結(jié)果顯示，HS檢查診斷PMB的靈敏性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均優(yōu)于TVS檢查。TVS以其簡(jiǎn)便易行、無(wú)創(chuàng)性、無(wú)痛苦以及可重復(fù)動(dòng)態(tài)觀察子宮內(nèi)膜病變?cè)谂R床診斷子宮內(nèi)膜病變有著較高的應(yīng)用價(jià)值，并多個(gè)地區(qū)已應(yīng)用TVS作為檢查子宮出血婦女的常規(guī)輔助手段和對(duì)子宮內(nèi)膜癌高危人群的篩查方法〔8〕。但由于其不能直視宮腔內(nèi)部，常常會(huì)漏診微小病變，因此對(duì)TVS提示內(nèi)膜異常的患者應(yīng)做進(jìn)一步檢查。HS檢查可以直接觀察宮腔內(nèi)部情況，了解宮腔內(nèi)部占位性病變的大小、范圍、形態(tài)及部位，發(fā)現(xiàn)微小病變并能進(jìn)行定位活檢，提高診斷的正確率，因此，HS檢查已成為診斷子宮內(nèi)膜病變陽(yáng)性率最高的方法之一〔9〕。但由于HS檢查是一種侵入性檢查和治療手段，操作不得當(dāng)很有可能會(huì)引起子宮出血、穿孔以及肺水腫等并發(fā)癥，同時(shí)HS檢查為形態(tài)學(xué)檢查，組織雖被放大幾倍，但仍不能代替組織病理學(xué)診斷，單純的HS檢查仍存在漏診的可能性。

綜上所述，每位PMB患者可先TVS檢查了解子宮內(nèi)膜的基本情況，將其作為一種篩查手段，但TVS不能完全代替其他檢查，對(duì)超聲提示異常的病變或是患者持續(xù)陰道并存在子宮內(nèi)膜癌的高位風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行HS檢查，并取病變部位做組織病理學(xué)檢查以最后確診。

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