韓春麗 馬 凝 劉 彤

（沈陽市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 沈陽 110031）

醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療質(zhì)量是老百姓最關(guān)心的問題，也是建設(shè)質(zhì)量醫(yī)保的核心問題。那么，怎樣才能讓醫(yī)療服務(wù)提供方主動(dòng)改進(jìn)服務(wù)、不斷提升醫(yī)療質(zhì)量呢？沈陽市以提升監(jiān)管水平為切入點(diǎn)，建立起“三庫兩制一系統(tǒng)”基礎(chǔ)管理體系，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化、公開化監(jiān)控，初步形成具有沈陽醫(yī)保特色的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理機(jī)制，收到醫(yī)保監(jiān)管水平、醫(yī)保醫(yī)療質(zhì)量、基金可持續(xù)發(fā)展“三提升”的良好效果。

1 強(qiáng)監(jiān)管必強(qiáng)基礎(chǔ)

醫(yī)保監(jiān)管是規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)行為和建設(shè)質(zhì)量醫(yī)保的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。強(qiáng)監(jiān)管必須先強(qiáng)基礎(chǔ)管理。做強(qiáng)基礎(chǔ)管理，一是要立制求強(qiáng)，即實(shí)行制度化監(jiān)管、社會(huì)化監(jiān)督；二是要以精求強(qiáng)，即實(shí)現(xiàn)用數(shù)據(jù)說話、用指標(biāo)管理，力求精確化、精細(xì)化；三是要以優(yōu)求強(qiáng)，即實(shí)現(xiàn)監(jiān)控管理信息化、智能化，提高管理服務(wù)效率和水平，降低行政成本，提升防控騙保、過度醫(yī)療等投機(jī)行為的效果，確保基金使用安全；四是要以深求強(qiáng)，即深化監(jiān)管重點(diǎn)，延伸到醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為。

基于上述思路，沈陽市從醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目及病種等三個(gè)目錄的基礎(chǔ)管理著手，歷經(jīng)5年契而不舍的努力探索，建立起“三庫兩制一系統(tǒng)”基礎(chǔ)管理體系，即病種編碼庫、藥品庫、醫(yī)用材料庫；醫(yī)保醫(yī)師備案管理制度、住院費(fèi)用指標(biāo)控制和評(píng)定制度；標(biāo)準(zhǔn)化病歷審核監(jiān)控系統(tǒng)。

2 強(qiáng)基礎(chǔ)的主要做法

2.1 以管理信息數(shù)據(jù)為手段，建立醫(yī)保病種編碼庫

將國際通用的ICD病種編碼與具體實(shí)際相結(jié)合，自主研發(fā)出沈陽市醫(yī)療保險(xiǎn)ICD病種編碼，收錄主碼10723 條，手術(shù)碼4338 條，識(shí)別碼108 條，并于2009年開始在所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)啟用實(shí)施。病種編碼的統(tǒng)一使用和標(biāo)準(zhǔn)化管理，為醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、結(jié)算管理、費(fèi)用公示、指標(biāo)評(píng)定以及深層次數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等，提供了可靠的信息和數(shù)據(jù)支持。

2.2 以控制醫(yī)藥費(fèi)用為根本，建立標(biāo)準(zhǔn)化藥品庫

標(biāo)準(zhǔn)化藥品數(shù)據(jù)庫共收錄藥品信息41188 條，并在全市定點(diǎn)醫(yī)院運(yùn)行。新編碼藥品庫實(shí)現(xiàn)了一藥一碼、同藥同待遇、限制用藥程序化、藥品信息動(dòng)態(tài)維護(hù)，并為搭建異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)、藥品價(jià)格談判等奠定了基礎(chǔ)平臺(tái)，為降低醫(yī)療費(fèi)用和藥占比、減少大處方起到重要作用。與此同時(shí)，通過創(chuàng)建醫(yī)保藥品使用分析監(jiān)控系統(tǒng)，藥品信息化監(jiān)管、藥品數(shù)據(jù)利用分析力度進(jìn)一步加大。

2.3 以規(guī)范準(zhǔn)入制管理為抓手，建立醫(yī)用材料庫

隨著診斷治療技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)用材料尤其是各種植入性材料、人工器官、一次性材料等，因其價(jià)格昂貴，已成為醫(yī)療費(fèi)用的新增長點(diǎn)，但對(duì)醫(yī)用材料使用的標(biāo)準(zhǔn)、控制及監(jiān)督，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的管理措施。沈陽市嚴(yán)格執(zhí)行準(zhǔn)入制管理，建立的醫(yī)用材料庫涵蓋了產(chǎn)品的編碼、醫(yī)保類別、分類目錄、注冊(cè)證名稱、醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化名稱、注冊(cè)證號(hào)、注冊(cè)證有效期截止日期、規(guī)格型號(hào)、計(jì)量單位、產(chǎn)地、生產(chǎn)企業(yè)等13 項(xiàng)內(nèi)容。目前，醫(yī)用材料庫已經(jīng)在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分批次使用，對(duì)規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用材料尤其是高值材料的使用，遏制醫(yī)療費(fèi)用攀升起到了積極作用。

2.4 以強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)為目的，建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度

將全市684家定點(diǎn)醫(yī)院的24354名醫(yī)保醫(yī)師的基本信息錄入醫(yī)保醫(yī)師庫，進(jìn)行統(tǒng)一備案管理。出臺(tái)了《沈陽市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)師管理暫行辦法》等相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保醫(yī)師的職責(zé)清晰明確，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的考核方式為記分制管理，并與費(fèi)用結(jié)算直接掛鉤。

2.5 以實(shí)現(xiàn)自我管理為目標(biāo)，建立費(fèi)用通報(bào)公示和指標(biāo)評(píng)定管理制度

一是每季度將次均住院費(fèi)用、全口徑報(bào)銷比例、人頭人次比、住院率、藥占比等住院相關(guān)指標(biāo)，定期在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部進(jìn)行通報(bào)公示，并在年度會(huì)議上進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷完善內(nèi)部管理。二是每季度對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品總體情況、各等級(jí)醫(yī)院藥品使用情況、重點(diǎn)藥品使用情況、用藥費(fèi)用過高的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生進(jìn)行通報(bào)排名，促使臨床醫(yī)生合理用藥。三是每年兩次向社會(huì)公示包括常見病、多發(fā)病及心腦血管介入、腔鏡手術(shù)等高新技術(shù)治療的28個(gè)病種的住院費(fèi)用、報(bào)銷比例和個(gè)人自費(fèi)等信息，引導(dǎo)參?；颊咦灾鬟x擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。四是制定了住院費(fèi)用相關(guān)指標(biāo)的具體控制措施和評(píng)定辦法，并將其納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終評(píng)定管理，與年度保證金返還、重癥病例超支補(bǔ)償直接掛鉤，從利益機(jī)制上促使醫(yī)院加強(qiáng)自我管理。

2.6 借助電子信息化平臺(tái)，創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)化病歷審核監(jiān)控系統(tǒng)

通過參加人社部信息中心的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)試點(diǎn)，并借助醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控平臺(tái)，創(chuàng)建了醫(yī)保門診統(tǒng)籌和住院病歷電子化審核監(jiān)控系統(tǒng)。門診統(tǒng)籌電子病歷實(shí)現(xiàn)了按醫(yī)師、患者、就診機(jī)構(gòu)、日期、疾病、治療、費(fèi)用等監(jiān)控功能；住院電子病歷包含了病歷首頁、長短醫(yī)囑、手術(shù)記錄、出院小結(jié)等管理內(nèi)容。目前，電子病歷信息與單病種和高費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定及藥品審核指標(biāo)相關(guān)聯(lián)，其中對(duì)住院總費(fèi)用、住院間隔天數(shù)小于15天、同一人同年同病種住院3次以上及累計(jì)住院6次以上、單次住院藥點(diǎn)比低于2%或高于98.8%，統(tǒng)籌結(jié)算定額超支費(fèi)用在1倍統(tǒng)籌定額以上、個(gè)人負(fù)擔(dān)大于50%等進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)了對(duì)病歷信息的網(wǎng)上審核和監(jiān)管。電子化病歷管理與醫(yī)療服務(wù)審核監(jiān)控系統(tǒng)的結(jié)合，促使醫(yī)療保險(xiǎn)審核結(jié)算和監(jiān)控信息化、智能化管理邁上一個(gè)新臺(tái)階，開創(chuàng)出一個(gè)嶄新管理模式，既實(shí)現(xiàn)了診斷、治療、病歷審核的實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確監(jiān)控和對(duì)比分析，又降低了人力成本，效率大提升。

表 2012年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院藥費(fèi)及總費(fèi)用

3 強(qiáng)基礎(chǔ)的效果

“三庫兩制一系統(tǒng)”實(shí)施后，對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用快速增長、減輕參保人員負(fù)擔(dān)、促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展等都收到了明顯成效。

3.1 醫(yī)療費(fèi)用增幅明顯下降

一是次均住院費(fèi)用和住院人次同比增速明顯放緩。2011年次均住院總費(fèi)用為8929元，同比增長2%，2012年次均住院總費(fèi)用為8926元，同比持平。2011、2012年次均住院總費(fèi)用為近5年來增速最緩，低于預(yù)計(jì)的5%控制指標(biāo)。2011年住院人次增長15%，為近年增幅最慢。2012年住院人次人數(shù)增長趨向均衡，人頭人次比為0.75，與2011年持平，人頭人次比在連年下降的趨勢(shì)下，近兩年保持穩(wěn)定未降。二是住院次均藥費(fèi)和藥占比呈下降趨勢(shì)。2012年全年住院次均藥費(fèi)3922元，與上年同比下降3%，藥占比44%，與上年同比下降1%。2012年由于次均藥費(fèi)下降，遏制了當(dāng)年醫(yī)保次均住院費(fèi)用的增長，與上年持平。三是抗生素和腫瘤用藥等重點(diǎn)藥物使用趨于規(guī)范。全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物住院患者次均藥費(fèi)環(huán)比全部下降，總下降水平為7%，其中一級(jí)醫(yī)院下降最多，達(dá)16%。同時(shí)，抗菌藥物住院患者使用率也同步下降2%。腫瘤患者免疫調(diào)節(jié)劑的次均藥費(fèi)下降4%，中成藥腫瘤用藥的次均藥費(fèi)下降13%。

3.2 參保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)減輕

2011—2012年，參保住院患者全口徑和政策范圍內(nèi)自付比例連續(xù)兩年呈現(xiàn)穩(wěn)降趨勢(shì)，同比連續(xù)下降1個(gè)百分點(diǎn)。2011年全口徑次均自付費(fèi)用2608元，為近6年來首次下降，下降1%。2012年為2525元，同比下降3%。

3.3 促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性發(fā)展

“三庫兩制一系統(tǒng)”基礎(chǔ)管理體系的建立，不僅使醫(yī)保監(jiān)管的手臂延伸，加強(qiáng)了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)行為的監(jiān)控和結(jié)算管理，而且保證了源頭數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升。一方面，基礎(chǔ)管理體系幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了自身想做卻難以做成的全市病種編碼的統(tǒng)一、藥品和醫(yī)用材料的使用、類別確認(rèn)、信息的規(guī)范收錄和對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一規(guī)范管理，提升了醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化管理水平；另一方面，促使醫(yī)院主動(dòng)作為，創(chuàng)新醫(yī)保管理模式，提升醫(yī)保運(yùn)行質(zhì)量。全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分重視醫(yī)保工作，將其擺在醫(yī)院全面建設(shè)的突出位置，列入年度大項(xiàng)。其中，三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院普遍列為“一把手工程”，建立定期例會(huì)、聽取匯報(bào)、制定目標(biāo)等制度，并在院內(nèi)網(wǎng)站開通“醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)頁”、出版《醫(yī)保月報(bào)》、定期公示醫(yī)保用藥信息及排名等；一級(jí)醫(yī)院普遍在科室設(shè)立醫(yī)保監(jiān)管員，對(duì)網(wǎng)上篩查的醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)。各級(jí)醫(yī)院呈現(xiàn)出醫(yī)保指標(biāo)持續(xù)改進(jìn)、服務(wù)水平持續(xù)提升、醫(yī)保和醫(yī)院相互促進(jìn)、共同發(fā)展的格局。

3.4 監(jiān)管成效初步顯現(xiàn)

通過建立“三庫兩制一系統(tǒng)”基礎(chǔ)管理體系，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從簡單、被動(dòng)的支付方，轉(zhuǎn)為積極主動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)引導(dǎo)者、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督者及參保人權(quán)益維護(hù)者等多重角色。在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管上，從單純的“協(xié)議管理”延伸為“事前協(xié)議約束、事中數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、事后綜合評(píng)定”的更為專業(yè)、高效和有力的“全程監(jiān)督”。2012年，通過信息化審核監(jiān)控系統(tǒng)篩查后的實(shí)地稽核，查出不符合單病種病例507人次，共處理違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)120家，同比增長56%，違規(guī)扣款292萬元，收繳違約金524萬元，扣除保證金95萬元，共計(jì)911萬元，同比增長143%。

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