蔣繼元

（北京市人力資源和社會保障局 北京 100050）

公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改的五項重點內(nèi)容之一。自2012年7月起，北京市陸續(xù)在友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院等5家市屬三級公立醫(yī)院進行“醫(yī)藥分開”改革試點，取消掛號費、診療費和藥品加成，收取醫(yī)事服務(wù)費。

在改革進程中，北京醫(yī)保注重發(fā)揮基礎(chǔ)性作用，通過積極參與醫(yī)療價格調(diào)整、實施支付制度改革、加強監(jiān)控管理等措施，有效地保障了參保人員的基本權(quán)益和醫(yī)?；鸬陌踩\行，促進了“醫(yī)藥分開”改革取得實效。

1 全程參與公立醫(yī)院改革

公立醫(yī)院改革是一項系統(tǒng)工程，與整個醫(yī)療體制改革、藥品流通體制改革、全民醫(yī)保制度建設(shè)有著不可分割的關(guān)系。醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保形成“三醫(yī)聯(lián)動”格局，是公立醫(yī)院改革之需，也是建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)?！钡闹卮蠓铰浴Ｔ卺t(yī)保支付逐漸成為公立醫(yī)院成本補償主要來源的情況下，醫(yī)保支付制度改革必然成為公立醫(yī)院補償機制改革的關(guān)鍵。同時，醫(yī)保支付制度改革也必然要求公立醫(yī)院改革與之相適應(yīng)，公立醫(yī)院運行機制改革中的成本核算和管理改革、診療規(guī)范體系和疾病分類體系管理、質(zhì)量控制與績效管理、監(jiān)管機制建設(shè)等，也是醫(yī)保支付制度改革的有力技術(shù)支撐。因此，在包括公立醫(yī)院改革在內(nèi)的醫(yī)改中，醫(yī)療保險既不能置身事外，也不能單兵突進。從深化醫(yī)改全局高度積極參與和支持公立醫(yī)院改革，是醫(yī)療保險的必然選擇。

1.1 主動提出政策建議，充分發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療價格調(diào)整的引導作用。價格調(diào)整是“醫(yī)藥分開”改革的關(guān)鍵一環(huán)。醫(yī)事服務(wù)費包括哪些服務(wù)項目、如何體現(xiàn)各級別醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值、如何確保醫(yī)?；鹗罩胶馇也辉黾訁⒈Ｈ藛T的個人負擔等，這些都是政策性很強且必須解決的敏感問題。在無經(jīng)驗可借鑒的情況下，北京市人社部門及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在改革籌劃階段，運用醫(yī)保信息系統(tǒng)，對全市定點醫(yī)療機構(gòu)以及試點醫(yī)院既往的就診信息、費用結(jié)構(gòu)、基金支付情況等進行了詳實的調(diào)研、分析和測算。本著“醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)調(diào)整、費用平移、改革前后醫(yī)?；鹗罩Щ酒胶狻钡脑瓌t，對醫(yī)事服務(wù)費的項目內(nèi)涵、層次結(jié)構(gòu)、價格標準、醫(yī)保支付標準等提出了明確的政策建議。改革后，普通門診、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、知名專家門診醫(yī)事服務(wù)費每人次分別核定為42元、60元、80元和100元，參保人員每人次定額報銷40元（急診加收20元由醫(yī)保全額報銷），超出部分由個人自付；住院醫(yī)事服務(wù)費每床日80元，納入醫(yī)保報銷范圍，按比例報銷。

1.2 同步推進支付制度改革，充分發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療費用的調(diào)控作用。不同的支付方式對公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為產(chǎn)生不同的激勵和約束導向作用。在世界各國，醫(yī)保機構(gòu)主要通過付費方式或補償機制的不斷改革來遏制醫(yī)療費用的不合理增長。而支付制度改革的核心是采取各種支付方式組合，促使供方規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用，提高服務(wù)效率和質(zhì)量。近年來，支付制度改革已成為國際上公立醫(yī)院補償機制改革的主要內(nèi)容，且均將預(yù)期付費支付方式尤其是總額預(yù)算制結(jié)合按疾病診斷相關(guān)組付費作為改革取向。我國醫(yī)保支付制度改革也在加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理。為此，我們在“醫(yī)藥分開”試點醫(yī)院同步進行醫(yī)保基金總額預(yù)付。主要做法是，按照總額預(yù)算、定額管理、基金預(yù)付、結(jié)余獎勵、超額分擔的原則，根據(jù)醫(yī)保基金對定點醫(yī)療機構(gòu)往年的支出水平，再適當給予一定的增量，確定醫(yī)?；痤A(yù)算管理指標；醫(yī)?；鸶鶕?jù)確定的總額指標向醫(yī)院按月預(yù)付；定額指標內(nèi)節(jié)約的全額歸醫(yī)院，超額的費用由醫(yī)?；鸷歪t(yī)院共同分擔。考慮到試點階段主要是探索建立機制，以改促管，穩(wěn)妥為先，醫(yī)?；鸪袚顺~費用的主要分擔責任，對超過定額管理指標10%以內(nèi)的費用，醫(yī)?；鹬Ц?2%，試點醫(yī)院負擔8%；超過定額管理指標10%以上的費用，醫(yī)?；鹬Ц?5%，試點醫(yī)院負擔15%。

1.3 實時追蹤醫(yī)療服務(wù)過程，充分發(fā)揮醫(yī)保對基金使用的監(jiān)管作用。試點后，我們及時調(diào)整醫(yī)保管理重點、方式和內(nèi)容。在全市定點醫(yī)療機構(gòu)建立了醫(yī)生工作站，將管理重點延伸到醫(yī)療服務(wù)行為；在友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院先行試點就診信息共享，醫(yī)生可以通過信息系統(tǒng)直接了解參保人員30天內(nèi)在其他定點醫(yī)療機構(gòu)的就診信息，避免重復(fù)檢查、重復(fù)開藥；及時對信息系統(tǒng)進行改造完善，建立了醫(yī)保信息統(tǒng)計分析制度，對試點前后醫(yī)保就診人數(shù)、人次、費用結(jié)構(gòu)、門診和住院次均費用、藥占比、參保人員醫(yī)藥費負擔、基金支付變化情況等重點數(shù)據(jù)，實行逐日、逐周、逐月統(tǒng)計，全面及時了解掌握試點情況；動態(tài)調(diào)整總額預(yù)付管理指標，根據(jù)醫(yī)?；鹗杖肭闆r、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)量變化情況等，對總額控制管理指標進行適度調(diào)整，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)開展合理醫(yī)療；制定了總額預(yù)付考核評價體系，綜合考慮醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)療質(zhì)量與效率、患者滿意度等因素，加強日?？己?，由以往注重費用審核轉(zhuǎn)向醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督，保障參保人員基本權(quán)益。管理重點的延伸、管理方式的信息化和管理內(nèi)容的全方位，促進醫(yī)保管理更加精細化和科學化。

2 改革主要成效

實行“醫(yī)藥分開”與醫(yī)?？傤~預(yù)付后，友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院等試點醫(yī)院改革成效初顯，呈現(xiàn)“五降、四升”。即藥占比、門診人均費用、住院次均費用、參保人員負擔、醫(yī)?；鹬С鲈龇任屙椫笜讼陆得黠@；門診就診人次、基金支付比例、醫(yī)務(wù)人員收入、醫(yī)院收益率等四項主要指標得到提升。

2.1 醫(yī)?；鹬С鲈鲩L速度得到有效控制。與2011年相比，醫(yī)?；饘τ颜x醫(yī)院、朝陽醫(yī)院支出增幅分別由35%、25%下降為21%和17%，明顯低于全市同級醫(yī)院平均增長幅度。相比于總量控制醫(yī)院，總額預(yù)付效果更為顯著，通過激勵機制更好地發(fā)揮了控制醫(yī)?；鹬С鲞^快增長的作用。

2.2 醫(yī)院內(nèi)部管理明顯加強，服務(wù)質(zhì)量提升。實行總額預(yù)付后，促使醫(yī)院轉(zhuǎn)變發(fā)展思路，調(diào)動其加強內(nèi)部管理的主動性，由過去“要我管”變?yōu)椤拔乙堋?。總額預(yù)付制所具有的培育并完善醫(yī)院內(nèi)部運行機制和控制醫(yī)療費用的功能顯現(xiàn)出來。試點醫(yī)院采取一系列措施，包括主動培訓醫(yī)務(wù)人員樹立控費意識、強化抗生素使用監(jiān)控、縮短預(yù)約檢查和術(shù)前等候時間、推廣臨床路徑、縮短平均住院日等，加強內(nèi)部管理，合理控制費用。此外，朝陽醫(yī)院通過建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，不斷規(guī)范就醫(yī)秩序，引導普通門診患者向下級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)移。

2.3 醫(yī)院醫(yī)療成本有所降低，參保人員就醫(yī)負擔明顯減輕。改革后，總額預(yù)付醫(yī)院的門診、住院次均費用均呈下降趨勢，降低了醫(yī)療成本，參保人員就醫(yī)負擔得到減輕。友誼醫(yī)院門診藥占比為52.1%，同比降低8.1%。朝陽醫(yī)院門診藥占比為46.2%，同比降低10.5%；友誼醫(yī)院門診費用人均減少57元，降低10.2%，人均個人負擔減少29元。朝陽醫(yī)院門診人均減少39元，降低5.9%，人均個人負擔減少22元。

3 改進完善政策的幾點思考

我市公立醫(yī)院“醫(yī)藥分開”改革試點和醫(yī)保支付制度改革同步推進，取得了初步成效，但從全面深入改革的視角分析，有一些問題值得改進和完善。

3.1 進一步完善總額預(yù)付制度，確保改革順利平穩(wěn)推進。在總額指標核定上，要堅持程序公開，過程透明的原則，為總額預(yù)付制的實施創(chuàng)造公平公正的環(huán)境；同時，探索建立科學的指標測算體系，將門診和住院指標分別測算，重點保障住院需求，適當控制門診增量。在考核管理上，要從公立醫(yī)院改革的基本目標即促使醫(yī)院完善內(nèi)部運行機制、提高服務(wù)競爭力出發(fā)，力求更加科學精細，探索研究將DRGs作為住院疾病疑難復(fù)雜程度和質(zhì)量評價的技術(shù)手段，將門診次均費用、人次人頭比等作為門診質(zhì)量評價指標。對提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)動態(tài)調(diào)整管理指標，形成激勵競爭機制，有效防止降低醫(yī)療質(zhì)量、推諉患者等不良現(xiàn)象的發(fā)生。

3.2 研究相關(guān)政策，確保基金運行安全平穩(wěn)。在“醫(yī)藥分開”改革試點階段，為了不增加參保人員門（急）診負擔，保障改革順利實施，門（急）診醫(yī)事服務(wù)費實行定額支付，不區(qū)分職工和居民，不受起付線、封頂線限制，不計入?yún)⒈Ｈ藛T醫(yī)保待遇。但隨著試點范圍的不斷擴大，這部分基金支付金額每年將達數(shù)億元，醫(yī)?；鹗罩胶鈮毫哟?。隨著“醫(yī)藥分開”改革的推進，需要對相關(guān)政策及影響做進一步的研究完善。

3.3 探索開展藥品集中談判采購，提高醫(yī)保基金使用效率?！吨泄仓醒?國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號）和《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（國發(fā)[2012]11號）要求，發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)和藥品費用的制約作用，探索建立醫(yī)療保險與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機制。在我市現(xiàn)行藥品集中招標體制不變的基礎(chǔ)上，針對實行醫(yī)?；鹂傤~預(yù)付的定點醫(yī)院，選擇醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)品種與藥品生產(chǎn)（經(jīng)營）企業(yè)進行“二次議價”談判，有效降低其虛高價格。進一步幫助醫(yī)院降低運行成本，減輕患者負擔，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，實現(xiàn)多方共贏。

[1] 中共中央國務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(中發(fā)[2009]6號)[Z].2009.

[2] 國務(wù)院.關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知(國發(fā)[2012]11號)[Z].2012.