壽曉斌 秦玉峰

（浙江省省級醫(yī)療保險服務中心 杭州 310007）

在基本醫(yī)保制度覆蓋全民的進程中，醫(yī)療衛(wèi)生服務利用狀況顯著改善，全國醫(yī)療機構總就診人次由2008年的35.3億猛增到2011年的62.7億，增長率77.62%，全民醫(yī)保的快速推進挑戰(zhàn)著現(xiàn)有的管理機制和體制。本文結合浙江省近年來城鎮(zhèn)醫(yī)保就診量變化情況，詳細分析其原因及影響，并提出相應對策。

1 就診人次動態(tài)變化情況

1.1 就診人次和就診量大幅增長

圖1 顯示，浙江省城鎮(zhèn)基本醫(yī)保總就診人次呈直線增長趨勢，從2007年的0.39億人次上升至2011年的1.49億人次，增長了2.82倍。以職工醫(yī)保為例，5年來，門診人次和住院人次均有明顯提升。其中，門診人次增長尤為迅速，2011年較上年增加了2674萬人次，年人均門診次數(shù)也從2007年的4.4次上升至2011年的7.8次。而同期住院人次雖有一定增幅，但住院率相對穩(wěn)定（見表1）。說明隨著醫(yī)保擴面、提待和門診統(tǒng)籌的建立，參保群眾有能力關注日常健康。住院率沒有同步增長，與某些未建立門診統(tǒng)籌的省市住院率上升態(tài)勢形成了明顯對比。

1.2 就診無序趨勢明顯

隨著就診人次增長，就診無序現(xiàn)象突出。2011年職工醫(yī)保醫(yī)療資源利用數(shù)據(jù)顯示，僅占2.5%的三級醫(yī)院承擔著超過50%的住院和規(guī)定病種門診就診人次，醫(yī)療費用的一半集中在三級醫(yī)院（見表2）。

“一卡通”平臺的應用也促使異地就醫(yī)明顯增加，從某種程度也加重了無序就診趨勢。從異地就醫(yī)醫(yī)療資源利用情況來看，絕大多數(shù)患者涌向三級甲等醫(yī)院，尤其是浙江大學三家綜合性附屬醫(yī)院，導致這些原本就人滿為患的大醫(yī)院“雪上加霜”（見表3）。

圖1 2007-2011年浙江省城鎮(zhèn)基本醫(yī)?？偩驮\人次變化

表1 2007-2011年浙江省職工醫(yī)療保險就診人次變化

表2 2011年浙江省職工醫(yī)保醫(yī)療資源利用情況

表3 2011年浙江省省級異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)情況

1.3 對基金的負面影響逐步顯現(xiàn)

就診人次大幅提升，推動了醫(yī)保基金支出快速增長。2011年浙江省職工醫(yī)?；鹬С?46.7億元，比上年增加47.9億元，同期增長24.11%，遠高于參保人數(shù)增速(12.64%)和浙江省GDP 的增速。從基金當期結余率來看，2007年后隨著就診人次的增長表現(xiàn)出持續(xù)下滑趨勢（見圖2）。

部分統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)了統(tǒng)籌基金年度收不抵支情況，以職工醫(yī)保為例，2010年全省77個統(tǒng)籌地區(qū)中有14個地區(qū)當年統(tǒng)籌基金收不抵支，收支缺口達23204萬元；2011年9個，收支缺口達17048萬元。

2 現(xiàn)象分析

2.1 成因分析

由于醫(yī)保覆蓋面擴大，保障水平提高，尤其是門診統(tǒng)籌的建立，提高了參保人員醫(yī)療費用的承受能力，而醫(yī)?！耙豢ㄍā庇謽O大方便了參保人員就醫(yī)。加之醫(yī)改以來，基層醫(yī)療服務網(wǎng)絡不斷完善，醫(yī)療需求得以迅速釋放，反映了醫(yī)療保險在保障“病有所醫(yī)”方面的長足進步。正如英國著名醫(yī)學雜志《柳葉刀》的高度評價：“中國在這么短的時間內(nèi)完成幾乎全民覆蓋的醫(yī)療保險，是值得稱道的”。

圖2 2007-2011年浙江省職工醫(yī)保總就診人次和統(tǒng)籌基金結余率變化

值得關注的是醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)保管理不足對就診量大幅增長起到了助推作用。首先，醫(yī)療資源配置不合理的矛盾依然突出。醫(yī)改以來，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的服務能力得到一定提升，但同時大型綜合性醫(yī)院繼續(xù)無序擴張，強基層趕不上“強大型”，拉大了二者在醫(yī)療服務占比上的差距。其次，分級醫(yī)療制度未能落實，醫(yī)療機構分級和醫(yī)院服務責任缺乏明確的關系，分級醫(yī)療形同虛設。再次，“一卡通”建立后，轉院轉診制度未能及時跟進，參?；颊咦杂蛇x擇度加大，進一步增加了就診量。

2.2 影響分析

就診量的增長和就診無序的趨勢必將影響醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展。主要是以下四個方面：一是三級醫(yī)療機構利用過度，基層衛(wèi)生服務資源利用不足，部分地區(qū)進一步擴建高等級醫(yī)療機構，加劇了資源配置的失衡。二是醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率低下的矛盾加深。病人大量涌入三級醫(yī)療機構，醫(yī)療費用大量集中在高等級醫(yī)院，導致有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源難以承受高強度的接診服務，降低了醫(yī)療質(zhì)量，加深了醫(yī)患矛盾。這是群眾依然深感“看病難”的根源所在。三是醫(yī)保基金支付壓力增加。在信息不對稱與利益不一致的情況下，參保人過度醫(yī)療需求、醫(yī)療機構誘導需求以及醫(yī)患合謀的不良行為等直接威脅基金安全運行。四是參保人數(shù)和就診人次的增加，帶來醫(yī)保管理服務量的激增，使得經(jīng)辦人員不足的矛盾更加突出，2011年浙江省醫(yī)保經(jīng)辦人均服務對象比已達1:14909。

3 對策

3.1 引導病人合理利用醫(yī)療資源

要從優(yōu)化醫(yī)療資源配置和促進病人有序流動兩個方面共同推進資源的合理利用。從醫(yī)保角度考慮，首先要堅持“?；尽钡姆结?。新醫(yī)改以來，從政策、輿論到行動，都在大幅提升保障水平，“保基本”的理念被淡化，任其下去，極可能造成不合理醫(yī)療需求過度膨脹。其次，落實分級醫(yī)療。這是有序就醫(yī)的基礎。在積極推動衛(wèi)生部門落實分級醫(yī)療的同時，醫(yī)保管理應同步實施轉院轉診政策，尤其在實行醫(yī)?！耙豢ㄍā边^程中，更要規(guī)范轉院轉診制度，實行標準化管理。再次，推動社區(qū)“看門人”制度建設。醫(yī)保應積極利用財務杠桿，促進參保人員就診向社區(qū)流動，并在門診統(tǒng)籌政策中，通過慢病管理和病種付費等措施，讓慢性病人留在社區(qū)。

3.2 確?；痖L期平衡

在就診量增加的情況下，要保證基金的長期平衡，必須加強對“支”的控制：一是加強基金預算編制以及預算影響研究。推進醫(yī)?；痤A算實體化及剛性化，加強預算編制的科學性和規(guī)范性。精確分析衛(wèi)生及醫(yī)保政策調(diào)整對預算的影響，準確把握基金的發(fā)展趨勢，預見應當進行政策干預的“窗口”。二是推進支付制度改革，提高基金保障績效。加快實施總額控制，尤其對基金支付增量的宏觀控制。三是完善定點管理機制，加強醫(yī)療服務監(jiān)管。尤其要完善醫(yī)保醫(yī)師管理，形成對醫(yī)師行為的績效評估和薪酬掛鉤的分配制度，引入按質(zhì)論酬，促進醫(yī)師主動保證醫(yī)療質(zhì)量。

3.3 提升經(jīng)辦管理效率

全民醫(yī)保迫切要求經(jīng)辦機構軟硬件升級。一是積極轉變管理理念。適應醫(yī)?？傤~控制制度的建立和付費方式改革的需要，變“會干事”為“會管事”，從忙于日常事務轉變?yōu)橐钥冃橹行牡幕鸸芾?、以質(zhì)量為核心的醫(yī)保監(jiān)管。二是推動“一卡通”平臺優(yōu)化升級，在完成省內(nèi)全覆蓋后，擴展到長三角地區(qū)全覆蓋，逐步形成異地就醫(yī)由就醫(yī)地協(xié)管的格局。三是購買專業(yè)化服務。如聘請具有獨立資格的審計事務所對醫(yī)療機構進行第三方審計等，提高工作質(zhì)量。

[1] 王東進.提高醫(yī)保質(zhì)量既是時代命題又是永恒主題[J].中國醫(yī)療保險,2012,46(7):5-7.

[2] Winnie Chi-Man Yip,William C Hsiao,Wen Chen,etal.Early appraisal of China's huge and complex healthcare reforms [J].Lancet,2012,379:833-842.

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[4] 李斌,呂諾,孫鐵翔,等.破解醫(yī)改難題 造福億萬群眾——中國醫(yī)改紀實[N].光明日報,2012-08-28.