劉士超，簡立國，丁同斌，趙江濤，成 媛

非ST段抬高型急性冠脈綜合征 (NSTE－ACS)包括不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死，可行早期藥物治療和介入治療。循證醫(yī)學表明，NSTE－ACS高?；颊呖蓮脑缙诮槿胫委熤蝎@益［1］。但冠狀動脈富含血栓的患者早期介入治療會增加血栓脫落和遠端血管栓塞的風險，可導致冠狀動脈血流或組織灌注降低，因此，充分的抗血小板治療具有十分重要的意義［2－3］。目前，阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素聯(lián)合應用已成為抗血小板治療的常規(guī)手段，替羅非班是一種血小板表面糖蛋白 (GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，在急性ST段抬高型心肌梗死早期介入治療中取得了良好的臨床療效［4－5］，但關(guān)于圍介入術(shù)期應用替羅非班治療高危NSTE－ACS的臨床研究較少。本研究旨在探討圍介入術(shù)期應用替羅非班治療高危NSTEACS患者的臨床療效及安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011年1月—2013年2月在我院住院的具有早期介入治療指征的高危NSTE－ACS患者95例為研究對象，納入標準［6］:靜息時反復發(fā)作心絞痛，心肌標志物水平升高;排除標準［3］:急性ST段抬高型心肌梗死，存在抗凝禁忌證如重度貧血、凝血異常等。采用系統(tǒng)隨機化法將患者分為對照組47例和試驗組48例，兩組患者的性別構(gòu)成、平均年齡、高血壓患病率、糖尿病患病率、高脂血癥患病率、肥胖率、吸煙率、PCI史比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表1)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者術(shù)前均給予阿司匹林、氯吡格雷抗凝，按照標準Seldinger法行冠狀動脈造影術(shù) (CAG)及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 (PCI)。試驗組術(shù)前替羅非班負荷量10 μg/kg 于 3 min 內(nèi)靜脈注射，術(shù)中 0.15 μg·kg－1·min－1維持泵入，術(shù)后 0.15 μg·kg－1·min－1維持泵入 24 h;對照組不使用替羅非班。

1.3 觀察指標 (1)TIMI血流分級［7］:0級，無灌注 (無造影劑通過);1級，造影劑通過伴微量灌注 (少量造影劑通過病變血管，但不能使遠端動脈血管床充分顯影);2級，部分灌注 (造影劑可使遠端血管床顯影，但流經(jīng)狹窄段的速度較近端緩慢，且狹窄遠端造影劑排空延緩);3級，完全灌注(造影劑迅速充盈遠端血管床，血流到達遠端血管床速度與近端血流速度一樣，造影劑排空正常)。(2)主要不良心血管事件 (MACE)［4，8－9］:任何原因引起的死亡，術(shù)中無復流，血管遠端栓塞，心包填塞，術(shù)后1周再發(fā)心肌梗死及心絞痛。(3)出血并發(fā)癥［10－11］:術(shù)后血紅蛋白下降＞50 g/L或出現(xiàn)顱內(nèi)出血定義為嚴重出血;術(shù)后血紅蛋白下降30～50 g/L或出現(xiàn)肉眼血尿、咯血、消化道出血、牙齦出血、黑便等定義為輕度出血;術(shù)前血小板計數(shù)正常，術(shù)后血小板計數(shù)＜10×109/L定義為血小板減少。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以 (±s)表示，采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗;以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 TIMI血流分級 兩組患者行PCI前TIMI血流3級、2級、1級、0級率比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);兩組患者行PCI后TIMI血流1級、0級率均為0，而試驗組TIMI血流3級率高于對照組，TIMI血流2級率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表2)。

2.2 MACE及并發(fā)癥 兩組患者均未出現(xiàn)死亡及心包填塞，試驗組術(shù)中無復流、血管遠端栓塞、再發(fā)心肌梗死及心絞痛發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);兩組患者嚴重出血、輕度出血、血小板減少發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表3)。

表1 兩組患者的一般資料比較Table1 Comparison of general information between the two groups

表2 兩組患者行PCI前后TIMI血流比較〔n(%)〕Table2 Comparison of TIMI flow between the two groups before and after PCI

表3 兩組主要不良心血管事件及并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕Table3 Comparison of MACE and bleeding complications between the two groups

3 討論

NSTE－ACS的主要發(fā)病機制是冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)改變?nèi)绨邏K內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、表面血小板聚集、血小板血栓脫落等，使局部心肌組織血流灌注明顯下降，導致心肌缺血加重，血小板血栓形成是NSTE－ACS的關(guān)鍵致病因素，抗血小板藥物是治療NSTE－ACS的基石。

根據(jù)全球急性冠狀動脈事件注冊 (GRACE)預測積分進行危險分層的高?；颊呓?jīng)常規(guī)抗血小板藥物阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素治療后，仍有許多患者在住院期間發(fā)生心源性猝死、心力衰竭及心肌梗死。一般認為，高危NSTE－ACS患者應及時行CAG，根據(jù)冠狀動脈病變情況決定是否行PCI。危險分層越高的患者越應盡早行PCI，圍介入術(shù)期的用藥也應隨著危險分層的增加而適當加強。行PCI過程中會損傷血管內(nèi)皮，暴露內(nèi)皮下膠原，促進血小板黏附聚集，增加了圍介入術(shù)期血栓發(fā)生及脫落的風險，因此，在圍介入術(shù)期進行抗血小板治療尤為重要。纖維蛋白原與血小板表面活化的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體結(jié)合是血栓形成的最終途徑，血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑即是通過阻斷這一途徑而達到抑制血栓形成的目的［12－13］。

替羅非班作為一種非肽類血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，能夠阻止纖維蛋白原與血小板GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合，進而阻斷血小板的交聯(lián)及聚集，抑制NSTE－ACS的發(fā)展，降低血栓形成或脫落、無復流、遠端栓塞及猝死等風險。本研究結(jié)果顯示，試驗組患者行PCI后TIMI血流3級率高于對照組，TIMI血流2級率低于對照組，術(shù)中無復流、血管遠端栓塞、再發(fā)心肌梗死及心絞痛發(fā)生率均低于對照組，而兩組出血并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，表明在阿司匹林、氯吡格雷抗凝的基礎(chǔ)上應用替羅非班治療高危NSTE－ACS安全有效，有利于局部新鮮血栓的溶解，可減少冠狀動脈內(nèi)急性血栓的形成，從而有助于術(shù)后血流恢復并減少遠端微血管栓塞的發(fā)生，有助于改善心肌組織微循環(huán)灌注和左心室功能的恢復。值得注意的是，對于經(jīng)藥物保守治療后臨床癥狀或心肌缺血反復發(fā)作、存在心力衰竭或嚴重心律失常的患者，應盡早行診斷性CAG，必要時行PCI，術(shù)前也應給予血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑及抗凝治療，以改善心肌組織灌注及降低MACE發(fā)生率。

既往研究表明，出現(xiàn)血栓并發(fā)癥風險較高的患者在接受介入治療的同時聯(lián)用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑能降低MACE發(fā)生風險，一項針對6個大型臨床研究 (PRISM、PRISMPLUS、PARAGON－A、CAPTURE、PURSUIT)的薈萃分析結(jié)果顯示［1］，在使用血小板 GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的 NSTEACS患者中，伴心肌標志物水平升高的亞組與安慰劑組相比，30 d內(nèi)死亡和心肌梗死的風險降低15%以上，NSTE－ACS患者從血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑治療中獲益最大時是在圍介入術(shù)期。

綜上所述，在圍介入術(shù)期應用替羅非班治療高危NSTEACS安全有效，可改善患者TIMI血流、增加組織灌注，降低MACE及出血并發(fā)癥發(fā)生率。但本研究樣本量較小，觀察時間較短，替羅非班用以治療高危NSTE－ACS的確切療效有待進行大樣本的臨床隨機對照試驗進一步驗證。

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