王富華，徐 玲，謝 錚，張拓紅

職業(yè)倦怠是指個體由于長期處于工作壓力狀態(tài)下而出現(xiàn)的一種身心消耗過度、精力衰竭的綜合征狀，對職業(yè)倦怠的研究常使用三個維度［1－2］:情緒衰竭 (emotional exhaustion)、情感疏遠(yuǎn) (cynicism)、成就感低落。醫(yī)護(hù)人員職業(yè)倦怠不僅關(guān)乎其本人的身心健康，而且關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、患者的生命，甚至社會的和諧穩(wěn)定發(fā)展。醫(yī)護(hù)人員處于職業(yè)倦怠狀態(tài)中，會給醫(yī)療安全帶來危害，致使患者滿意度下降，最終導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化。哈佛的一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)研究發(fā)現(xiàn)，3.7%的病例報(bào)告了醫(yī)護(hù)人員不經(jīng)意的傷害造成患者可見的功能損害，進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，大部分的醫(yī)療差錯被醫(yī)護(hù)人員歸結(jié)為壓力太大、睡眠過少、工作負(fù)擔(dān)過重［3］。國內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員的工作能力隨職業(yè)倦怠程度的增加而降低［4］。因此，通過調(diào)查來了解目前醫(yī)生職業(yè)倦怠的現(xiàn)狀，以便積極地對醫(yī)生的職業(yè)倦怠進(jìn)行干預(yù)，對于保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和改善醫(yī)患矛盾有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心2011年醫(yī)改監(jiān)測中期評估臨床醫(yī)生數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查方法 采用第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查抽樣框架，涉及的機(jī)構(gòu)包括樣本縣 (市、區(qū))中的所有三級綜合醫(yī)院、部分二級綜合醫(yī)院及樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)及街道中的所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。二、三級醫(yī)院隨機(jī)抽取20名臨床醫(yī)生，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各隨機(jī)抽取5名臨床醫(yī)生，樣本選取兼顧高、中、初級職稱和所有臨床科室。

1.2.2 調(diào)查工具 工作倦怠 (maslach burnout inventory－general survey，MBI－GS)量表［1］，由中國科學(xué)院心理研究所翻譯修訂并經(jīng)過信效度檢驗(yàn)，經(jīng)檢驗(yàn)三個維度的內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.88、0.83及0.80，量表具有良好的信度。該量表包括情緒衰竭、情感疏遠(yuǎn)和成就感低落3部分，情緒衰竭和情感疏遠(yuǎn)各5個條目，成就感低落6個條目。采用7級評分，“0”代表“從不”，“6”代表“每天如此”，各維度的得分為本維度所有條目的總和。對于情緒衰竭和情感疏遠(yuǎn)維度，得分越高，工作倦怠感越強(qiáng);成就感低落維度則相反。

1.2.3 職業(yè)倦怠等級標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定 查閱文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)關(guān)于MBI－GS量表職業(yè)倦怠的判定尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?？紤]到中國和日本同屬亞洲國家，采用日本學(xué)者Kazuyo研究的標(biāo)準(zhǔn)［5］:將三個維度內(nèi)的條目得分取平均，對于情緒衰竭和情感疏遠(yuǎn)維度，截?cái)嘀凳巧先治粩?shù)，對成就感低落維度，截?cái)嘀等∠氯治粩?shù)。最終得出三個維度的判定標(biāo)準(zhǔn)分別是:情緒衰竭維度平均分≥3.60分、情感疏遠(yuǎn)維度平均分≥2.20分、成就感低落維度平均分≤1.83分，則認(rèn)定發(fā)生了情緒衰竭、情感疏遠(yuǎn)、成就感低落。各個維度倦怠判定標(biāo)準(zhǔn)確定以后，對于倦怠的綜合判定采用李永鑫［6］的方法:三個維度中均沒有發(fā)生倦怠，為零倦怠;有一個維度發(fā)生倦怠為輕度倦怠;兩個維度為中度倦怠;三個維度均發(fā)生倦怠則為重度倦怠。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件完成統(tǒng)計(jì)分析。原始資料經(jīng)邏輯校對和整理之后，計(jì)數(shù)資料以率表示，計(jì)量資料以(±s)表示。進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析和單因素統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)和方差分析，不同組間等級資料的比較采用Ridit檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 本研究樣本量為4 674人，樣本涵蓋全國31個省94個縣部分二級或三級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的臨床醫(yī)生。調(diào)查對象的基本情況見表1。

2.2 倦怠的水平及分布

2.2.1 倦怠整體情況 對醫(yī)生的倦怠水平進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，被調(diào)查的全國4 674名臨床醫(yī)生中，有1 068人(22.8%)存在情緒衰竭，1 869人 (40.0%)存在情感疏遠(yuǎn)，116人 (2.5%)存在成就感低落?？傮w來講，24.6%(1 152/4 674)的人處于輕度倦怠，19.7%(919/4 674)的人中度倦怠，0.4%(21/4 674)的人達(dá)到重度倦怠。

表1 調(diào)查對象的基本情況Table1 The general situation of clinicians

2.2.2 東、中、西地區(qū)醫(yī)生職業(yè)倦怠分布 按照國家統(tǒng)計(jì)局標(biāo)準(zhǔn)將樣本地區(qū)按東中西分類后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，方差分析顯示倦怠水平三個維度在東中西地區(qū)的得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表2)。情緒衰竭維度的兩兩比較顯示，東部和中部、東部和西部差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (q值分別為5.08、2.80，P＜0.05)。情感疏遠(yuǎn)維度的兩兩比較顯示，東部和中部、東部和西部差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (q值分別為2.89、3.51，P＜0.05)。成就感低落維度的兩兩比較顯示，東部和西部、中部和西部差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (q值分別為5.89、7.39，P＜0.05)。

不同地區(qū)醫(yī)生職業(yè)倦怠嚴(yán)重程度比較的Ridit檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)生職業(yè)倦怠水平東部高于中部和西部，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (u=4.246，P＜0.05，見表3)。

2.2.3 醫(yī)生職業(yè)倦怠的城鄉(xiāng)比較 按城鄉(xiāng)分類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，情緒衰竭、情感疏遠(yuǎn)、成就感低落維度得分城市與農(nóng)村相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表4)。倦怠嚴(yán)重程度的Ridit檢驗(yàn)顯示，城市醫(yī)生職業(yè)倦怠水平高于農(nóng)村，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (u=－5.147，P＜0.001，見表5)。

表2 東部、中部、西部醫(yī)生的職業(yè)倦怠得分比較 (±s，分)Table2 Comparison of job burnout among eastern，western and middle area of China

表2 東部、中部、西部醫(yī)生的職業(yè)倦怠得分比較 (±s，分)Table2 Comparison of job burnout among eastern，western and middle area of China

地區(qū) 例數(shù) 情緒衰竭 情感疏遠(yuǎn) 成就感低落東部1 781 2.47±1.50 2.01±1.30 4.38±1.03中部 1 191 2.27±1.52 1.91±1.32 4.44±1.07西部 1 702 2.37±1.45 1.90±1.30 4.23±1.09 F 值6.608 3.545 34.434 P值0.001 0.029 ＜0.001

表3 東部、中部、西部的醫(yī)生職業(yè)倦怠嚴(yán)重程度比較〔n(%)〕Table3 Comparison of job burnout severity among eastern，western and middle area of China

表4 城鄉(xiāng)醫(yī)生職業(yè)倦怠得分比較 (±s，分)Table4 Comparison of job burnout between urban and rural area

表4 城鄉(xiāng)醫(yī)生職業(yè)倦怠得分比較 (±s，分)Table4 Comparison of job burnout between urban and rural area

城鄉(xiāng) 例數(shù) 情緒衰竭 情感疏遠(yuǎn) 成就感低落城市1 843 2.48±1.52 2.05±1.34 4.43±1.01農(nóng)村 2 831 2.33±1.46 1.87±1.28 4.28±1.10 t 值3.383 4.405 4.677 P值0.001 ＜0.001 ＜0.001

表5 城鄉(xiāng)醫(yī)生職業(yè)倦怠嚴(yán)重程度比較〔n(%)〕Table5 Comparison of job burnout severity between urban and rural area

2.2.4 不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型的醫(yī)生職業(yè)倦怠分布 對不同機(jī)構(gòu)類型的臨床醫(yī)生進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，情緒衰竭和情感疏遠(yuǎn)維度平均得分從高到低依次是三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;成就感低落維度上得分從高到低依次是三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表6)。其中情緒衰竭和情感疏遠(yuǎn)兩個維度上，不同機(jī)構(gòu)類型間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，成就感低落維度兩兩比較只有三級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、二級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生職業(yè)倦怠嚴(yán)重程度的Ridit檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心臨床醫(yī)生職業(yè)倦怠水平依次下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (u=26.480，P＜0.05，見表7)。

表6 不同機(jī)構(gòu)醫(yī)生職業(yè)倦怠得分比較 (±s，分)Table6 Comparison of job burnout among different medical institutions

表6 不同機(jī)構(gòu)醫(yī)生職業(yè)倦怠得分比較 (±s，分)Table6 Comparison of job burnout among different medical institutions

機(jī)構(gòu)類型 例數(shù) 情緒衰竭 情感疏遠(yuǎn) 成就感低落三級醫(yī)院950 2.76±1.54 2.22±1.40 4.45±0.96二級醫(yī)院 1 495 2.57±1.50 2.02±1.3 4.38±1.06鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 1 566 2.16±1.41 1.78±1.26 4.26±1.10社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 603 1.97±1.32 1.75±1.21 4.34±1.08 F 值165.990 83.350 18.551 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表7 不同機(jī)構(gòu)醫(yī)生職業(yè)倦怠比較〔n(%)〕Table7 Comparison of job burnout severity among different medical institutions

3 討論

東部、中部、西部醫(yī)生職業(yè)倦怠的發(fā)生率依次降低;城市高于農(nóng)村;非基層機(jī)構(gòu) (二、三級醫(yī)院)高于基層機(jī)構(gòu) (社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)。一般來說，東部、城區(qū)和非基層機(jī)構(gòu)具有較高的情緒衰竭和情感疏遠(yuǎn)發(fā)生率，而西部、農(nóng)村和基層機(jī)構(gòu)具有較高的成就感低落發(fā)生率。

以往研究表明情緒衰竭與醫(yī)院治理、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和人際關(guān)系呈正相關(guān)，情感疏遠(yuǎn)與人際關(guān)系和理解支持呈正相關(guān)，個人成就感與專業(yè)水平呈正相關(guān);此外，工作負(fù)荷、工作壓力與情緒衰竭呈正相關(guān)，社會支持及積極應(yīng)對方式與情緒衰竭和情感疏遠(yuǎn)兩個維度呈負(fù)相關(guān)，而與成就感呈正相關(guān)［7－11］。東部、城區(qū)和非基層機(jī)構(gòu)，人口密度高，就醫(yī)需求大，這類地區(qū)醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷與壓力相對較大，因此容易產(chǎn)生較高的情緒衰竭和情感疏遠(yuǎn)發(fā)生率;而在西部、農(nóng)村和基層機(jī)構(gòu)這類地區(qū)，工作壓力相對較小，因此情緒衰竭和情感疏遠(yuǎn)發(fā)生率相對較低，但這類地區(qū)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平相對較低，因此具有相對較高的個人成就感低落發(fā)生率。

本次研究所用數(shù)據(jù)為二手?jǐn)?shù)據(jù)，研究方法為橫斷面定量研究，因此基于數(shù)據(jù)僅能得出倦怠在各個層面上的分布，而不能深入探討造成不同層面醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠的深層次原因。此為本研究的局限性所在。

針對以上情況，提出以下政策建議［12］:(1)加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，合理分配社會衛(wèi)生資源。從源頭上改善病源分流不合理的現(xiàn)狀，一方面可以大大減輕大醫(yī)院的工作負(fù)荷，減少情緒衰竭和情感疏遠(yuǎn)的發(fā)生率，另一方面為基層醫(yī)務(wù)人員提供更多的鍛煉機(jī)會和良好的發(fā)展平臺，增加其個人成就感。(2)優(yōu)化醫(yī)患關(guān)系，改善三級醫(yī)院執(zhí)業(yè)環(huán)境。近年來，醫(yī)患糾紛屢有發(fā)生，造成醫(yī)務(wù)人員尤其是三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員巨大的心理壓力，這也是造成三級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員情緒衰竭和情感疏遠(yuǎn)高發(fā)生率的原因之一。改善執(zhí)業(yè)環(huán)境可以從立法保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)安全和引入第三方協(xié)調(diào)健全醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)機(jī)制兩方面來實(shí)現(xiàn)。(3)完善醫(yī)院激勵機(jī)制，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。針對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和農(nóng)村地區(qū)，增加到三甲醫(yī)院進(jìn)行全面業(yè)務(wù)及技能培訓(xùn)進(jìn)修的機(jī)會，保障基層機(jī)構(gòu)編制，拓寬職稱晉升渠道等;針對三級醫(yī)院，制定合理的收入分配制度和績效考核制度，使醫(yī)務(wù)人員工作量與收入相匹配，合理安排夜班，保障醫(yī)務(wù)人員充足的休息時間。

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