鄭敏芳，王 馨，韓林濤，吳 弘

近年來，杭州市委、市政府高度重視杭州養(yǎng)老事業(yè)，探索以“居家養(yǎng)老為基礎、社區(qū)服務為依托、機構養(yǎng)老服務為補充，服務方式多元化、投資主體多樣化、居家養(yǎng)老服務普及化、服務隊伍專業(yè)化，覆蓋城鄉(xiāng)的養(yǎng)老服務體系”。而杭州社會辦養(yǎng)老機構床位數(shù)僅占總床位的16%，政府財力投入壓力很大，一方面老年人逐年增多，另一方面是養(yǎng)老機構的床位“一床難求”。因此，探索養(yǎng)老方式的多元化發(fā)展，合理利用各類資源為養(yǎng)老事業(yè)服務，在搭建綜合服務網(wǎng)、共筑生活照料網(wǎng)、共享文化教育網(wǎng)時，更要為社區(qū)老年人構建醫(yī)療保健網(wǎng)，使老年人真正享受到老有所養(yǎng)和老有所醫(yī)。目前，我國老年人的醫(yī)養(yǎng)模式主要通過三級醫(yī)療養(yǎng)老服務網(wǎng)絡，在各級醫(yī)療機構設立老年康復床位的醫(yī)院老年病區(qū)養(yǎng)老模式、依托鄰近的社區(qū)衛(wèi)生服務醫(yī)療技術的養(yǎng)老院模式等。本研究通過對杭州市上城區(qū)紫陽街道老年人的居家醫(yī)療服務需求開展抽樣調(diào)查，為建立居家養(yǎng)老、居家醫(yī)療健康管理新模式，且通過社區(qū)衛(wèi)生服務來實現(xiàn)提供實證研究。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 杭州市上城區(qū)紫陽街道11個社區(qū)的以老年人為主的社區(qū)居民。

1.2 調(diào)查方法 2012年3月1日—8月31日，開展現(xiàn)場問卷調(diào)查，內(nèi)容包括一般情況、生活現(xiàn)狀、就醫(yī)養(yǎng)老三個部分。共發(fā)放210份問卷，有效回收問卷201份，問卷有效回收率為95.7%。

2 結果

2.1 一般情況 201例老年人中男94例 (占46.8%)，女107例 (占53.2%);已婚149例 (占74.1%)，喪偶39例(占19.4%)，未婚、離婚10例 (占5.0%)，其他3例 (占1.5%)未做回答;年齡:45～55歲27例 (占13.4%)，56～70歲110例 (占54.7%)，71～90歲64例 (占31.9%);職業(yè):國企退休103人 (占51.2%)，企業(yè)職工61人 (占30.3%)，國家機關及事業(yè)單位22例 (占11.0%)，其他 (教師、醫(yī)務人員、農(nóng)民及無業(yè))15例 (占7.5%);月收入:≥2 500元 67例 (占 33.3%)，1 500～2 499元 108例 (占53.7%)，1 000～1 499元24例 (占12.0%)，＜1 000元2例(占 1.0%);平均月醫(yī)療費支出:＜200元 39例 (占19.4%)，200～499元的為67例 (占33.4%)，500～799元35例 (占17.4%)，800～1 199元和≥1 200元各29例 (占14.4%)，還有2例 (占1.0%)未做回答。

2.2 生活現(xiàn)狀

2.2.1 與子女同住情況 52例老年人 (占25.9%)與子女同住，127例 (占63.2%)與子女住在同一城市，19例 (占9.4%)不住在同一城市，其他3例未做回答 (占1.5%)。

2.2.2 面臨問題 114例老年人 (占56.7%)目前感覺面臨困難，84例 (占41.8%)感覺無困難，還有3例未做回答(占1.5%)。114例老年人感覺面臨的困難合計271項，其中健康問題占40.6%，住房困難和經(jīng)濟困難分別占16.6%、15.1%(見表1)。

2.2.3 生活照料 51.7%的老年人平時生活中是自我照料，38.3%由配偶照料，14.9%由子女照料，5.0%由保姆/家庭服務員照料 (見表2)。

表1 紫陽社區(qū)老年人目前所面臨的主要困難Table1 The major difficulties faced by the elderly in Ziyang community

表2 紫陽社區(qū)老年人平時的生活照料情況Table2 The care for the elderly in Ziyang community

2.3 就醫(yī)養(yǎng)老

2.3.1 就醫(yī)滿意度 34人 (占16.9%)認為現(xiàn)在就醫(yī)很方便，160人 (占79.6%)認為方便，僅7人 (占3.5%)覺得不方便;對目前的社區(qū)衛(wèi)生服務條件 (如生活是否方便，醫(yī)療服務條件等)非常滿意的45人 (占22.4%)，比較滿意的97人 (占48.2%)，認為僅過得去56人 (占27.9%)，不太滿意僅3人 (占1.5%);141人 (占70.1%)家離最近社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站的步行距離少于15 min，53人 (占26.4%)步行距離需要15～30 min，僅7人 (占3.5%)步行距離超過30 min。

2.3.2 主要疾病 32人 (占15.9%)目前身體健康，169人(占84.1%)患有各種疾病。所患的主要疾病包括高血壓(80.6%)、糖尿病 (33.3%)、心血管疾病 (高血壓除外)(39.8%)和肝臟疾病 (36.3%)等 (見表3)。

2.3.3 服務形式 社區(qū)老年人患病時希望的服務形式有診治時間不要太長 (49.8%)、醫(yī)護人員上門服務 (31.8%)、有人陪醫(yī)/陪護 (31.3%)、社區(qū)提供支持 (29.4%)、有人照料生活 (23.4%)和家庭病床及康復 (14.4%)等 (見表4)。

2.3.4 養(yǎng)老方式 老年人希望的養(yǎng)老方式有政府主辦的養(yǎng)老福利機構 (52.7%)和居家養(yǎng)老 (43.8%)等 (見表5)。

2.3.5 服務項目 對于居家醫(yī)療服務項目的選擇，62.2%選擇慢性病監(jiān)測 (血壓、血糖、血脂等)，43.3%選擇中醫(yī)中藥治療服務，40.8%選擇西醫(yī)慢性病防治知識 (見表6)。

表3 紫陽社區(qū)老年人所患主要疾病Table3 The main diseases of the elderly in Ziyang community

表4 紫陽社區(qū)老年人患病時最希望得到的醫(yī)療服務形式Table4 The expected medical service of the elderly in Ziyang community

表5 紫陽街道老年人最希望的養(yǎng)老方式Table5 The expected life of the elderly in Ziyang community

表6 紫陽街道老年人最希望得到的居家醫(yī)療服務項目Table6 The expected home medical service of the elderly in Ziyang community

3 討論

3.1 本研究結果顯示，被調(diào)查人群以55歲以上、企業(yè)退休老年人為主，多數(shù)經(jīng)濟條件、居住生活水平等偏低，支付醫(yī)療費用的能力也不足;46.2%的社區(qū)老年人每月醫(yī)療費用支出在500元及以上，醫(yī)療費用占收入和日常消費支出的比重較大;與子女同住者僅占25.9%;40.6%的主要困難是健康問題;大部分患有高血壓、糖尿病等慢性病，由此可見社區(qū)老年人就醫(yī)與健康需求較大。大多數(shù)居民認為有必要開展居家醫(yī)療、居家養(yǎng)老服務。最希望的養(yǎng)老方式是政府主辦的養(yǎng)老福利機構和居家養(yǎng)老。要大力宣傳居家養(yǎng)老，讓居民全面了解居家醫(yī)療的服務模式和運作機制，這將有利于居家醫(yī)療的推廣和拓展，從而讓居民充分支持、信任、接受和享受依托社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡提供的各項醫(yī)療服務。

3.2 除了居家養(yǎng)老醫(yī)療服務，居家醫(yī)療服務對象還應包括婦女、兒童、慢性病患者、殘疾人，特別是慢性病患者和殘疾人。但此類居家醫(yī)療服務在國內(nèi)卻鮮有開展。有研究探討居家醫(yī)療服務對城鎮(zhèn)高血壓患者的作用［1］，其內(nèi)容包括優(yōu)化疾病知識結構，調(diào)適負性心理，強化健康支持體系。結果顯示，居家醫(yī)療服務可強化高血壓患者依從性，促進血壓的有效控制，從而提高患者的生存質(zhì)量［2］。居家醫(yī)療服務對中重型顱腦損傷患者長期預后也有積極作用，可改善顱腦損傷患者的長期生活質(zhì)量，改善機能狀態(tài)、日常生活能力，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率［3］。

3.3 通過本研究分析，我們認為應從以下幾方面構建與開展社區(qū)居家醫(yī)療。

3.3.1 政府應承擔起推進居家醫(yī)療服務工作的責任和職能居家醫(yī)療服務所提供的是最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務，滿足的是人民群眾最基本的健康需求，其“基本”的特質(zhì)決定了必須由政府主導，由此保障全民都能公平享有，這是政府的基本職能。居家醫(yī)療服務應該是“自上而下”的推進，明確政府在社區(qū)衛(wèi)生服務中的角色。依托社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡發(fā)展居家醫(yī)療，推行簡便技術，有效改善居民健康狀況［4］。

3.3.2 通過完善社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡構建居家醫(yī)療體系 無論社區(qū)衛(wèi)生服務還是居家醫(yī)療服務，都需要轉(zhuǎn)變觀念和工作思路。主要體現(xiàn)在三方面:一是以健康為中心，重點圍繞“健康”做文章，而不是圍繞“疾病”做文章，沒有病不等于沒有健康需求;二是以居民為單位，變坐堂醫(yī)生為上門醫(yī)生、傳呼醫(yī)生，變“他求我服務”為“我為他服務”;三是以社區(qū)整個人群為服務對象，而不僅僅是以患者為服務對象。這些轉(zhuǎn)變的基礎就在于不斷創(chuàng)新服務模式，以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主體，全科團隊為依托，社區(qū)為范圍，居民為單位，全面健康管理為目標，通過簽約制、責任制服務的形式，與居民建立穩(wěn)定關系并提供合同式醫(yī)療服務。社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡是綜合性保健服務，重視預防，不僅可以節(jié)約資源，也能較好地滿足居民對衛(wèi)生保健的需求，特別是對居家醫(yī)療服務的需求。

3.3.3 以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎實現(xiàn)居家醫(yī)療全覆蓋 充分考慮到居民對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的信任程度，尊重居民個人意愿，在堅持居民自愿前提下，通過與居民簽訂協(xié)議，建立長期的、穩(wěn)定的、相互信賴的關系，主要以預約服務、主動服務和上門服務的形式，為居民提供安全、有效、連續(xù)、可及的基本衛(wèi)生服務。另一方面組建由全科醫(yī)生、社區(qū)護士和公共衛(wèi)生等專業(yè)人員組成的社區(qū)衛(wèi)生服務團隊，結合實際服務能力，科學地劃分各服務區(qū)域，合理安排服務社區(qū)和簽約居民人數(shù)，實行組團式服務，網(wǎng)格化管理，以實現(xiàn)中心 (站)所服務區(qū)域的居家醫(yī)療服務全覆蓋。

3.3.4 加強人才隊伍建設以提高居家醫(yī)療服務水平 高素質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍是社區(qū)衛(wèi)生服務可持續(xù)性發(fā)展的重要決定因素，也是有效開展居家醫(yī)療服務的關鍵和支撐。通過制定社區(qū)衛(wèi)生人才隊伍發(fā)展規(guī)劃，堅持總量適當、結構合理的原則，以政府整合人才資源政策為導向，建立合理的人才培養(yǎng)、吸引、使用和選拔的體制與機制。加大對社區(qū)衛(wèi)生服務機構、全科醫(yī)學的政策傾斜和財政支持力度，以突破社區(qū)基層高素質(zhì)人才短缺的掣肘和瓶頸，重視人才的培養(yǎng)與引進，特別是全科醫(yī)生人才隊伍的充實。從而，為實現(xiàn)社區(qū)居家醫(yī)療目標和長效機制，建設與留下一支知識全面、經(jīng)驗豐富、素質(zhì)較高的服務團隊。

1 鄭翠紅，曾麗華，李華萍.城鎮(zhèn)高血壓患者程序式居家護理的研究 ［J］.中華護理雜志，2009，10(44):906.

2 金鈺梅，賈亞平，金成勝.居家護理對中重型顱腦損傷患者長期預后的影響［J］.中華護理雜志，2009，44(11):965.

3 楊文茵.基于物聯(lián)網(wǎng)的智能家居醫(yī)療系統(tǒng) ［J］.佛山科學技術學院學報:自然科學版，2011，4(29):33.

4 黃曄.淺談社區(qū)衛(wèi)生服務 ［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，2(9):76.

5 張力，李則賓，孫穎，等.居家老年糖尿病患者家庭護理現(xiàn)狀調(diào)查 ［J］.河北醫(yī)藥，2010，32(24):3554.