趙光斌，杜光會，林 敏

隨著城鄉(xiāng)居民收入逐年增加，人們對身體健康也越來越重視，希望社會能提供方便、優(yōu)質、廉價的醫(yī)療服務;但是全國約有80%的衛(wèi)生資源集中在城市大醫(yī)院，大醫(yī)院醫(yī)療設備先進，技術人才聚集，診療技術水平較高;而基層醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心近幾年來雖然有所發(fā)展，但設備差、人員業(yè)務水平低的基本狀況并沒有改變，居民無論大病、小病總是要到大醫(yī)院就診，使大醫(yī)院出現人滿為患。要解決這一問題必須建立健全雙向轉診制度，充分有效地綜合區(qū)域內衛(wèi)生資源，緩解“看病難、看病貴”，實行“小病到社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復回社區(qū)”的就醫(yī)模式。本研究對四川省人民醫(yī)院及成都地區(qū)21家社區(qū)衛(wèi)生服務中心雙向轉診的現狀進行分析和調研，探討制約雙向轉診實施的各種因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 四川省人民醫(yī)院的內科、外科、腫瘤科和老年醫(yī)學科病房的住院患者，2010年4月—2011年3月需要轉到社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行后期康復治療的住院患者2 635例，男1 581例，女1 054例，年齡21～91歲，平均年齡為 (66±20)歲;住院時間21～72 d，平均 (36.4±16.2)d。一年內共轉到我院住院治療的患者1 017例，男605例，女412例，年齡15～78歲，平均年齡為 (45±7)歲，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心住院時間1～10 d，平均 (3.2±1.9)d。訪談了14個社區(qū)主任、62個社區(qū)醫(yī)生、省醫(yī)院16個科主任、32個管病房的主治醫(yī)生及4個醫(yī)療行政管理人員，所有訪談人員都征得研究對象同意。

1.2 研究方法 收集四川省人民醫(yī)院26個科室及成都市21個社區(qū)需要雙方轉診的患者，按照需要轉診的原因、未成功轉診的因素進行分析;分別召開社區(qū)主任、醫(yī)生和省醫(yī)院科主任、醫(yī)生、醫(yī)療行政管理者座談會，就雙向轉診制度設計、政府政策支持、雙向轉診現狀、困擾雙向轉診實施的因素等進行座談。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.0軟件進行數據統(tǒng)計。計量資料以 (±s)表示，計數資料計算百分比。

2 結果

2.1 在雙向轉診中存在轉上容易轉下難 需要轉到社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行后期康復治療的住院患者2 635例，成功轉診50例，我院成功轉到社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行康復治療的患者占需要轉診的患者1.9%，比例為52.7∶1;同期，21個社區(qū)轉到我院住院治療的患者1 017例。我院接受社區(qū)轉入患者與轉到社區(qū)康復的患者為20.3∶1。未能下轉的患者原因見表1。

2.2 床位使用情況 21個社區(qū)衛(wèi)生服務中心共有病床1 623張，平均床位使用率為70.65%;省醫(yī)院開放床位2 834張，床位使用率為112.35%。

2.3 制約雙向轉診的因素 128個訪談對象均對目前雙向轉診實施情況不滿意，社區(qū)主任和社區(qū)醫(yī)生認為向上級醫(yī)院轉診難;而醫(yī)院訪談對象則認為患者轉到社區(qū)康復難，特別是32個管病房的主治醫(yī)生反映:老年、行動不便、經濟狀況不好的慢性病患者轉入社區(qū)進行后期康復治療更難。訪談中認為政府沒有制定雙向轉診鼓勵措施及引導政策達到95.1%。社區(qū)醫(yī)生與醫(yī)院醫(yī)生均認為:(1)醫(yī)療信息交流不暢，雙向轉診單原因 例數 構成比(%)位之間缺乏有效地溝通，沒有實行網絡互聯(lián)互通。(2)目前無雙向轉診標準及轉診流程，更缺乏轉診的“綠色通道”。(3)轉診雙方醫(yī)院互信不足，轉診過程中醫(yī)療風險責任不清，存在互相推諉現象均影響雙向轉診。社區(qū)主任和醫(yī)院行政管理者認為:雙向轉診制度設計與社保政策的缺陷影響患者醫(yī)藥費的報銷，不利于雙向轉診制度的實施。(4)醫(yī)療行政管理部門在制訂區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃過程中沒有充分考慮到雙向轉診的因素，對區(qū)域內各級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心等醫(yī)療資源缺乏一個完整的考慮，影響到區(qū)域內醫(yī)療資源的合理利用。大家認為制定出對現行雙向轉診中所涉及的醫(yī)療機構間利益分配適合的措施，可能促進雙向轉診的運作。

表1 2 585例不能轉到社區(qū)患者原因分析Table1 Analysis of causese of 2 585 patients can not be transferred to the community

3 討論

雙向轉診是指醫(yī)療機構根據患者的病情需要而進行的上下級醫(yī)院間、專科醫(yī)院間或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間的轉院診治過程，它分為縱向轉診和橫向轉診兩種形式［1］。目前在成都地區(qū)各醫(yī)療機構間均已實施了雙向轉診，但也僅僅處于剛剛起步階段，實施情況不令人滿意，其結果是大醫(yī)院患者多，處于超負荷運轉，中小醫(yī)院卻有相當規(guī)模的醫(yī)療資源沒有得到充分利用。我院長期存在住院難現象，非急診患者等床時間都在一周左右，嚴重地影響患者的治療，甚至加重了患者的病情;但是又有大量的術后康復患者、慢性病患者、腫瘤患者的后期治療不能下轉，本應該及時轉到社區(qū)康復的患者占據了有限的床位資源，使需要及時住院治療的患者不能入院，人為造成醫(yī)院床位緊張。造成患者不能及時轉到社區(qū)康復治療主要因素如下。

一是缺乏清晰的雙向轉診鼓勵和引導政策。目前實施雙向轉診主要還是醫(yī)療機構間自身的需要，靠相互之間的一些協(xié)議來執(zhí)行;盡管各級政府提倡雙向轉診，但還沒有相關政策與規(guī)定，對醫(yī)療機構實施雙向轉診也缺乏管理與監(jiān)管;衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構績效考核、等級評定也沒有考慮雙向轉診因素;所以各級醫(yī)療機構對實施雙向轉診的積極性不高。

二是存在雙向轉診制度與政策的矛盾:(1)醫(yī)保政策不完善:目前我國社會醫(yī)療保險沒有實行全國聯(lián)網核算，規(guī)定本地的社區(qū)衛(wèi)生服務中心只能接受本地社?；颊咦≡?，而外省或本省的地、市的社保患者只能回到當地社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行康復治療;但是他的子女都在成都或買了房子生活在成都，已無法回到原工作的地方住院，但是在省級醫(yī)院住院就能報銷，所以患者堅持不出院，不下轉。(2)目前社區(qū)衛(wèi)生服務中心執(zhí)行的《國家基本藥物目錄》藥物種類少，特別無腫瘤化療藥物，腫瘤患者下轉到社區(qū)無法化療，自費外購藥物，患者無法承擔。(3)衛(wèi)生主管部門規(guī)定基層醫(yī)院患者平均住院日為20～30 d。由于下轉患者都是慢性病、腫瘤患者或術后康復患者，需要長期康復治療，到了規(guī)定的時間，就得重新再辦一次入院，這樣不但增加了患者經濟負擔，也給患者及家屬帶來不便。上述因素是大醫(yī)院患者不愿轉到社區(qū)治療康復的主要原因。

三是雙向轉診單位之間缺乏互信，有效溝通的渠道不多，網絡不聯(lián)，無法調閱患者在對方住院的病歷，不了解對方的診斷治療情況。由于相互不了解，信息不通，加上目前醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境差，醫(yī)療糾紛多，無轉診標準和有效的轉診流程，雙向轉診的單位都不愿接受對方轉來的患者，特別是治療效果不好、術后恢復欠佳的患者，害怕日后出現醫(yī)療糾紛而難以解決。

四是基層醫(yī)療單位人員結構、技能、設施及設備與大型醫(yī)院均有很大差距。大醫(yī)院醫(yī)療技術好，設備精，老百姓就醫(yī)時出于對自身健康的關注，往往也傾向于選擇條件好的醫(yī)療機構，這樣不斷導致醫(yī)療資源向大型醫(yī)院的積聚;加上社區(qū)醫(yī)生職責不明，業(yè)務水平不高，還沒有取得社區(qū)居民信任;這些因素都導致轉上容易轉下難，出現嚴重的轉上與轉下的比例失調。同時，醫(yī)療改革后，社區(qū)衛(wèi)生服務中心收支兩條線，社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員的報酬與工作量無直接關系，都不愿意接受醫(yī)院下轉的患者，也加重了轉上與轉下比例失調。

目前我國正在進行醫(yī)療體制改革，醫(yī)改的重要內容——小病到社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復回社區(qū)的就醫(yī)模式需要堅持，要實行好這一全新的就醫(yī)模式，必須落實好雙向轉診制度［2］。首先是各級政府要綜合優(yōu)化本地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源，明確各級醫(yī)療機構職責，推動大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心合作，解決好目前存在的雙向轉診制度與政策的矛盾，從社保政策、價格、《國家基本藥物目錄》、醫(yī)療機構考核、評級、信息化建設及全科醫(yī)生制度建設等方面著手，制定出有利于雙向轉診的各項政策。

衛(wèi)生行政部門一要制定出雙向轉診標準、雙向轉診流程，規(guī)定各級醫(yī)療機構要有專人負責雙向轉診工作;二要建立住院患者病情評估體系，比如什么病可以轉，病情穩(wěn)定到什么程度可以轉，轉院后出現意外應該怎么辦，都應該細化讓各級醫(yī)療機構充分了解和掌握并遵照執(zhí)行;三要加強全科醫(yī)生培養(yǎng)，提高社區(qū)醫(yī)生待遇，明確社區(qū)醫(yī)生職責，增加對社區(qū)衛(wèi)生服務中心投入，提高社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療技術水平，增強居民對社區(qū)衛(wèi)生中心信任度;四要建立區(qū)域內醫(yī)療信息系統(tǒng)，實行各級醫(yī)院互聯(lián)，實行醫(yī)療資源、患者病情信息共享;五要加強雙向轉診的宣傳，讓醫(yī)務人員和廣大患者清楚其中的流程和服務。所以，完善雙向轉診制度和優(yōu)化雙向轉診流程，理順雙向轉診有關規(guī)定，是當前必須予以關注和考慮的［3］。

總之，要實行好雙向轉制度，就要解決目前困擾雙向轉診實施的各種因素，建立起高效流暢的雙向轉診機制，確實解決老百姓看病難與住院難的問題。

1 梁萬年 (譯).全科醫(yī)學 ［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:3－32.

2 中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會.中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會第七屆學術年會論文匯編［G］.北京，2009:138－141.

3 鄭志紅，崔樹起，趙亞利，等.社區(qū)轉診指南臨床試用評價［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14(4):1063.