羅 美，紀(jì)小龍

1遼寧醫(yī)學(xué)院 科學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，錦州 121000；2.北京武警總醫(yī)院 病理科，北京 100039

橋本氏甲狀腺炎(hashimoto thyroiditis，HT)中，淋巴細(xì)胞反應(yīng)性增生導(dǎo)致黏膜相關(guān)淋巴組織(mucosa associated lymphoid tissue，MALT)增生，并可進(jìn)一步發(fā)展成侵襲性淋巴瘤[1]。甲狀腺同時(shí)存在反應(yīng)性和腫瘤性淋巴細(xì)胞，這會導(dǎo)致在細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)上鑒別黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤(mucosa associated lymphoid tissue lymphoma，MALTOMA)產(chǎn)生困難，此時(shí)往往需借助免疫組織化學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)來鑒別診斷[2]。本研究闡述HT形態(tài)特征及免疫組織化學(xué)特點(diǎn)，并觀察免疫球蛋白(Ig)kappa(κ)和lambda(λ)輕鏈在鑒別HT和淋巴瘤中的重要性。

材料和方法

1 樣本選擇 收集武警總醫(yī)院2009年1月-2012年3月病理科存檔的32例甲狀腺切除標(biāo)本，其中30例為HT，2例甲狀腺原發(fā)性黏膜相關(guān)性淋巴組織病變(非霍奇金淋巴瘤)作為對照。30例HT中女性25例，確診時(shí)平均年齡44.63(15~70)歲；男性5例，年齡25~66歲，所有患者臨床均表現(xiàn)為甲狀腺腫(平均3.7 cm)，其中18例彌漫腫大，12例結(jié)節(jié)性。2例原發(fā)性淋巴瘤的對照病例均為女性，分別為65歲及80歲，臨床均表現(xiàn)為快速增大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(分別為6 cm×5 cm×4 cm，8 cm×5 cm×3 cm)，結(jié)節(jié)固定，超出甲狀腺界限，并出現(xiàn)壓迫癥狀及呼吸困難。

2 HE染色檢查 所有標(biāo)本均經(jīng)甲醛固定、石蠟包埋，并切成4μm組織切片，經(jīng)常規(guī)蘇木素和伊紅染色(hematoxylin-eosin，HE)后，行組織病理學(xué)診斷，并評價(jià)淋巴細(xì)胞的浸潤及淋巴上皮病變(lymphoepithelial lesion，LEL)。淋巴上皮病變指3個(gè)或3個(gè)以上淋巴細(xì)胞聚集出現(xiàn)在腺體上皮細(xì)胞中。

3 免疫組織化學(xué) 石蠟切片脫蠟后梯度酒精入水，經(jīng)3%過氧化氫封閉內(nèi)源性過氧化物酶后，放入10 mmol/L檸檬酸鹽緩沖液中微波修復(fù)15 min，PBS緩沖鹽水洗，10%山羊血清孵育10 min，切片分別與鼠源或兔源一抗(CD20、CD3、Igκ、Igλ和抗細(xì)胞角蛋白)在4℃下孵育過夜(濃度1∶200)。切片與生物素標(biāo)記的山羊抗鼠、抗兔IgG抗體(濃度1∶200)孵育30 min，與結(jié)合了親和素的辣根過氧化物酶(濃度1∶200)孵育45min。DAB顯色5 min，蘇木素復(fù)染。Igκ和Igλ染色細(xì)胞比例≥10∶1時(shí)認(rèn)為存在單克隆性。

結(jié) 果

1 HT的組織病理特征 30例HT臨床表現(xiàn)為甲狀腺腫，鏡下均表現(xiàn)為多克隆性。所有病例均顯示HT特征性改變，淋巴細(xì)胞聚集成濾泡，濾泡間小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，其中散在淋巴漿細(xì)胞樣細(xì)胞及少量大的活化細(xì)胞。大多數(shù)淋巴濾泡生發(fā)中心和套區(qū)界限清楚，且不存在邊緣區(qū)。2例淋巴漿細(xì)胞彌漫浸潤，局灶甲狀腺結(jié)構(gòu)被不典型的淋巴細(xì)胞破壞，濾泡上皮萎縮。嗜酸細(xì)胞化生常見，淋巴上皮病變少見。見圖1。

2 甲狀腺原發(fā)性淋巴瘤病理特征 2例甲狀腺原發(fā)性淋巴瘤患者的臨床表現(xiàn)為巨大甲狀腺腫，甲狀腺實(shí)質(zhì)被彌漫緊密排列的不典型淋巴樣細(xì)胞取代。淋巴樣細(xì)胞由單核樣淋巴細(xì)胞組成，細(xì)胞核小、輕度不規(guī)則，或類似中心細(xì)胞，染色質(zhì)濃集，核仁不顯著，胞漿豐富、淡染。淋巴上皮病變常見。其中可見淋巴漿細(xì)胞樣細(xì)胞混雜浸潤，細(xì)胞核偏位，胞漿豐富、強(qiáng)嗜伊紅染色。淋巴組織中見殘留的甲狀腺濾泡上皮，濾泡小，內(nèi)含膠質(zhì)或形成不含膠質(zhì)的腺泡狀結(jié)構(gòu)。瘤細(xì)胞浸潤甲狀腺包膜及周圍脂肪、骨骼肌組織。見圖2。

3 免疫組織化學(xué)染色 1)HT：大量淋巴細(xì)胞組成(T細(xì)胞和B細(xì)胞混雜存在，但主要是T細(xì)胞)。淋巴濾泡主要由B細(xì)胞組成(CD20+、CD3-)(圖3A)。淋巴濾泡間淋巴細(xì)胞主要由T細(xì)胞構(gòu)成(CD3+、CD20-)，其間也參雜少量B細(xì)胞和漿細(xì)胞(圖3B)。淋巴上皮病變少見，其中浸潤的淋巴細(xì)胞主要是T細(xì)胞(CD3+)(圖3C)。細(xì)胞角蛋白顯示殘留的甲狀腺濾泡上皮(圖3D)。2例甲狀腺炎富含淋巴細(xì)胞，免疫組織化學(xué)染色顯示其中CD20陽性細(xì)胞數(shù)目增多，生發(fā)中心界限清楚，其外圍有明顯的套區(qū)包繞。甲狀腺濾泡間淋巴細(xì)胞彌漫緊密浸潤，但為多克隆性增生，雙重表達(dá)κ、λ免疫染色，lambda/kappa比值始終小于1∶5(圖4A和B)。2)甲狀腺原發(fā)性淋巴瘤：2例MALT淋巴瘤主要由B細(xì)胞組成，且B細(xì)胞不僅限于生發(fā)中心。邊緣區(qū)及彌漫區(qū)的瘤細(xì)胞不論大小均表達(dá)CD20，不表達(dá)CD3，這進(jìn)一步證實(shí)腫瘤細(xì)胞來源于B細(xì)胞(圖2C和D)。淋巴上皮病變眾多，而完整的甲狀腺濾泡少見(圖2E)。淋巴上皮病變數(shù)量較HT多，且淋巴細(xì)胞填充甲狀腺濾泡腔的現(xiàn)象顯著，局灶填充的細(xì)胞呈中心細(xì)胞樣(圖2F)。細(xì)胞角蛋白勾勒出殘留的萎縮濾泡上皮。kappa和lambda免疫染色證實(shí)了形態(tài)學(xué)診斷，腫瘤細(xì)胞明確為κ單克隆，我們計(jì)數(shù)了10個(gè)高倍視野，kappa/lambda比值至少10∶1。病理特征及克隆性為kappa單克隆，即輕鏈限制僅見于淋巴瘤病例。

討 論

94%甲狀腺淋巴瘤患者繼發(fā)于淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。但是由于臨床病史、體格檢查、甲狀腺功能測定和超聲學(xué)檢查均無法特異地發(fā)現(xiàn)異常增生的淋巴細(xì)胞，因此甲狀腺淋巴瘤的診斷困難。此外，有時(shí)低級別病變與淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎鑒別存在困難，重度慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎與淋巴瘤鑒別也會十分困難[3]。

本研究中，所有HT病例均顯示大量淋巴濾泡形成，且反應(yīng)性發(fā)生中心寬大，套區(qū)顯著，淋巴濾泡間大量淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。甲狀腺濾泡上皮萎縮，嗜酸細(xì)胞化生；2例因淋巴細(xì)胞浸潤形成淋巴上皮病變，致使局灶甲狀腺結(jié)構(gòu)消失，但是HT典型區(qū)域仍然多見。文獻(xiàn)也報(bào)道過此類現(xiàn)象，并認(rèn)為甲狀腺炎可致正常甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)消失，形成所謂的淋巴上皮病變[4]。甲狀腺炎中常見成分之一的生發(fā)中心在部分病例可以很少，甚至消失。反應(yīng)性淋巴細(xì)胞大量增生會掩飾早期淋巴瘤。血清學(xué)標(biāo)記，如乳酸脫氫酶(LDH)和β2-微球蛋白顯著增高往往只見于明顯的淋巴瘤[5]。因此，甲狀腺活檢更易于確切診斷。

圖1 HT的HE染色 A： 萎縮的甲狀腺濾泡旁反應(yīng)性生發(fā)中心，濾泡間淋巴漿細(xì)胞性炎細(xì)胞浸潤; B： 淋巴漿細(xì)胞浸潤，局灶形成LEL;C：濾泡上皮嗜酸細(xì)胞化生; D：箭頭示偶見LELs(×400)Fig.1 HE staining of HT A: Reactive germinal centre beside atrophic thyroid follicles with interfollicular infiltration of lymphoplasmacytic inflammatory cells; B: Lymphoplasmacytic infiltration with focal formation of LEL; C: Hurthle cell metaplasia of follicular epithelium;D: Occasional LEL (arrows) in HT

圖2 甲狀腺M(fèi)ALT淋巴瘤病例 A: LEL(HE染色); B: CD20陽性腫瘤細(xì)胞; C: CD3陰性腫瘤細(xì)胞； D: 箭頭示殘留的甲狀腺濾泡; E:細(xì)胞角蛋白示少量殘留甲狀腺濾泡，注意LEL;F: 箭頭示CD20陽性腫瘤細(xì)胞形成LEL，MALT瘤細(xì)胞簇(×400)Fig.2 Patients with MALT thyroid lymphoma A: HE-stained LEL; B: CD20-positive tumor cells; C: CD3-negative tumor cells; D: Residual thyroid follicles; E: Few anti-cytokeratin- stained residual thyroid follicles with formation of LEL; F: Arrow indicates CD20-positive tumor cells with formation of LEL and MALT lymphoma cell cluster (×400)

圖3 HT免疫過氧化物酶染色 A: CD20示反應(yīng)性淋巴濾泡(×200)； B: 含反應(yīng)性淋巴濾泡的HT具CD3陽性的套區(qū)(×200)； C: 箭頭示少量非破壞性LEL由CD3陽性T細(xì)胞組成(×400)； D: 細(xì)胞角蛋白示完整的甲狀腺濾泡(×200)Fig.3 Immunoperoxidase- stained HT A: CD20 showing reactive lymphoid follicles (×200); B: HT with reactive lymphoid follicles having CD3-positive mantle zone (×200); C: Arrow indicating CD3-positive T-cells-formed few non-destructive LEL (×400); D: Cytokeratin showing intact thyroid follicles (×200)

圖4 免疫過氧化物酶染色 A: 箭頭示HT異質(zhì)性表達(dá)κ免疫染色； B: 箭頭示HT反應(yīng)性淋巴組織表達(dá)λ免疫染色，三角箭頭指示小灶甲狀腺濾泡非破壞性LELFig.4 Immunoperoxidase staining A: Arrow indicatingκimmunostaining of heterogeneous HT (×400); B: HT showing positiveλimmunostaining of reactive lymphoid population(arrow), the arrowhead indicating the thyroid follicle with small non-destructive LEL (×400)

本組所有HT病例顯示B細(xì)胞和T細(xì)胞混雜增生，尤以后者為甚[6]。CD20勾勒出生發(fā)中心，而套區(qū)和淋巴濾泡間區(qū)高表達(dá)CD3。淋巴上皮病變中的淋巴細(xì)胞以T細(xì)胞為主，即能排除MALT淋巴瘤。細(xì)胞角蛋白染色顯示出結(jié)構(gòu)不清的淋巴上皮病變。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[7]，HT中檢測到B細(xì)胞單克隆增生。有研究者認(rèn)為，此少量B細(xì)胞選擇性單克隆增生是HT自身免疫反應(yīng)的一部分[8]。也有研究者證實(shí)，甲狀腺淋巴瘤患者確實(shí)先前有HT病史[9]。此外，Moshynska 等[10]報(bào)道1例HT患者發(fā)生了微灶性結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤，瘤灶直徑4mm，他們強(qiáng)調(diào)需仔細(xì)檢查甲狀腺標(biāo)本，以發(fā)現(xiàn)小的淋巴瘤轉(zhuǎn)化灶。

本組2例HT局灶甲狀腺結(jié)構(gòu)被不典型的淋巴細(xì)胞破壞。由此會有這樣的疑問：此類病變可能隱含單克隆性增生，并可在日后進(jìn)展成淋巴瘤。但是，κ和λ免疫組織化學(xué)染色證實(shí)其為多克隆性，表明這些不典型淋巴細(xì)胞為反應(yīng)性增生，可以排除早期淋巴瘤的可能。本研究的2例MALT淋巴瘤顯示，甲狀腺結(jié)構(gòu)被彌漫浸潤的淋巴細(xì)胞破壞，并浸潤至甲狀腺周圍組織，且以單克隆性增生為主，腫瘤性淋巴細(xì)胞有核裂，胞漿豐富、透明。其中也夾雜漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞。結(jié)構(gòu)破壞性的LEL豐富，完全取代了甲狀腺濾泡，殘留的甲狀腺濾泡被細(xì)胞角蛋白勾勒出來。瘤細(xì)胞一致表達(dá)CD20，而不表達(dá)CD3，證實(shí)其為B細(xì)胞淋巴瘤。Kappa和lambda免疫組織化學(xué)染色顯示腫瘤細(xì)胞一致、強(qiáng)烈表達(dá)κ免疫染色，而不表達(dá)λ免疫染色[7]。

總之，嚴(yán)格的形態(tài)學(xué)及免疫組織化學(xué)標(biāo)準(zhǔn)能鑒別HT和MALT淋巴瘤。對于形態(tài)學(xué)上處于交界的病例(淋巴細(xì)胞彌漫浸潤)，細(xì)胞角蛋白、CD20、CD3，以及κ、λ免疫染色能有助于鑒別診斷。

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