孟祥紅，董 梅，董月明，孫敏霞，何菊芳，王 迪

解放軍第309醫(yī)院 檢驗(yàn)科，北京 100091

隨著抗菌藥物的廣泛使用，細(xì)菌對多種抗生素快速產(chǎn)生耐藥性，并呈現(xiàn)多藥耐藥，導(dǎo)致感染在臨床治療中十分棘手。為了解我院近3年分離的細(xì)菌分布和耐藥變遷特點(diǎn)，指導(dǎo)臨床合理選用抗生素，現(xiàn)對我院2008年1月-2010年12月分離的6 983例臨床分離株的分布及耐藥性變遷進(jìn)行分析。

材料和方法

1 菌株來源 來自2008年1月-2010年12月我院住院和門診患者送檢標(biāo)本。去除同一病例中同一部位所獲重復(fù)菌株。

2 菌株鑒定及藥敏方法 按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)。采用Microscan-walkaway96全自動微生物鑒定儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定；藥物敏感性試驗(yàn)采用微量稀釋法。藥敏實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)參照美國生化標(biāo)準(zhǔn)委員會(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)2008年標(biāo)準(zhǔn)。

3 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，金黃色葡萄球菌ATCC25923、肺炎克雷伯菌ATCC700603。

結(jié) 果

1 菌株分布 6 983株中革蘭氏陰性細(xì)菌4 589株(65.72%)，革蘭氏陽性細(xì)菌2 394株(34.28%)。分離細(xì)菌主要來自于重癥監(jiān)護(hù)病房及呼吸科、結(jié)核科、腦外科等病房?？偡蛛x率居前的細(xì)菌為：革蘭氏陰性菌以銅綠假單胞菌、鮑曼/溶血不動桿菌、大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯菌和嗜麥芽黃窄食單胞菌和陰溝桿菌為主，革蘭氏陽性菌以金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、糞腸球菌和屎腸球菌為主。3年中革蘭氏陰性桿菌前4位順序保持一致，依次為銅綠假單胞菌、鮑曼/溶血不動桿菌、大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌。近年嗜麥芽黃窄食單胞菌由2008年的第6位上升至第5位；金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌始終保持革蘭氏陽性菌前2位，糞腸球菌和屎腸球菌始終保持第3和第4位。見表1。

2 腸桿菌科細(xì)菌耐藥率 3年大腸埃希氏菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum bete-lactamases，ESBLs)率平均為47.88%(316/660)，2008-2010年分別為：42.41%(68/158)、45.21%(85/188)和 52.23%(163/314)，呈逐年上升趨勢；肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs率平均為38.0%(209/550)，2008-2010年分別為：25.34%(37/146)、34.62%(54/156)和47.86%(118/248)，呈快速上升趨勢。陰溝桿菌對多數(shù)抗菌藥物保持較低耐藥水平；3種腸桿菌科細(xì)菌對亞胺培南耐藥率為0，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率一直保持較低水平，對頭孢他啶的耐藥率保持在35%~51.0%之間，對頭孢吡肟耐藥率為38%~57%，且呈逐年上升趨勢。見表2。

3 革蘭氏陰性非發(fā)酵菌耐藥率 銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星較敏感，連續(xù)3年耐藥率分別＜35%和41%，對頭孢他啶耐藥率均＜50%，但是耐藥率總體呈上升趨勢；鮑曼溶血/不動桿菌對多數(shù)抗菌素保持較高的耐藥率，鮑曼溶血/不動桿菌和銅綠假單胞對亞胺培南平均耐藥率＞50%，但2010年較2009年耐藥率略有下降。出現(xiàn)泛耐藥鮑曼溶血/不動桿菌和銅綠假單胞菌株；嗜麥芽黃單胞菌除對復(fù)方新諾明敏感性較高外，對其他測試抗菌素保持高耐藥率。結(jié)果見表3。

4 革蘭氏陽性球菌耐藥率 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA)總發(fā)生率為60.29%，2008-2010年分別為53.55%、62.32%和62.75%，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRSCoN)總發(fā)生率為83.43%，2008-2010年分別 為 80.12%、84.85%和 85.39%， 可 見 MRSCoN發(fā)生率明顯高于MRSA。3年中葡萄球菌屬耐藥率總體呈上升趨勢，但未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素和利奈唑胺的葡萄球菌；2008-2010年腸球菌耐藥情況較嚴(yán)重，對環(huán)丙沙星、慶大霉素和紅霉素的耐藥率保持在68%以上，且屎腸球菌耐藥率高于糞腸球菌，兩者對青霉素的耐藥率差別顯著；2009年分離出1株耐萬古霉素屎腸球菌。見表4。

討 論

本研究結(jié)果表明，我院近3年分離細(xì)菌以革蘭氏陰性桿菌為主，與國內(nèi)報(bào)道一致[1-4]。分離菌株主要分布于ICU、呼吸道疾病病房、腦外科病房等，與國內(nèi)報(bào)道一致[5]，可能與這些科室患者多數(shù)免疫力低下、大量應(yīng)用廣譜抗生素或免疫制劑、留置靜脈導(dǎo)管和其他侵襲性操作多有關(guān)。

本研究結(jié)果表明，未發(fā)現(xiàn)耐亞胺培南的腸桿菌科菌株。碳青酶烯類、哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星仍是目前治療腸桿菌科細(xì)菌感染的有效藥物，但臨床用藥時(shí)應(yīng)考慮阿米卡星的腎毒性。大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯菌對3、4代頭孢的耐藥率逐年上升，臨床上應(yīng)嚴(yán)格掌握第3代和第4代頭孢菌素的應(yīng)用指征，以減輕抗菌藥物的選擇性壓力。

亞胺培南一直是治療革蘭氏陰性桿菌感染的強(qiáng)效抗生素，近年來非發(fā)酵菌對亞胺培南的耐藥率逐年上升[6-8]。鮑曼溶血/不動桿菌耐藥率高于銅綠假單胞菌，其對亞胺培南、第3、4代頭孢、氟喹諾酮類和氨基糖苷類抗菌素保持較高的耐藥水平(＞60.0%)。已分離出多重耐藥和泛耐藥銅綠假單胞菌和鮑曼溶血/不動桿菌，多重耐藥和泛耐藥菌株的出現(xiàn)導(dǎo)致感染的病死率增高、住院時(shí)間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加，給臨床抗感染治療帶來極大的困難和挑戰(zhàn)[9]。3年中嗜麥芽黃單胞菌分離率穩(wěn)居革蘭氏陰性桿菌的第5、6位，因其對多數(shù)抗生素耐藥，且對碳青酶烯類天然耐藥，應(yīng)引起臨床高度重視。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，金黃色葡萄球菌發(fā)生率呈逐年上升趨勢，對多數(shù)抗菌素表現(xiàn)出高耐藥性，凝固酶陰性葡萄球菌的MRCoNS發(fā)生率＞80%，均未

發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素和利奈唑胺株。3年中我院糞腸球菌和屎腸球菌對多數(shù)抗生素耐藥較嚴(yán)重，但糞腸球菌對青霉素較敏感，提示青霉素是治療糞腸球菌感染的有效藥物[10]。僅發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素屎腸球菌1例，萬古霉素和利奈唑胺是目前治療革蘭陽性球菌感染的首選藥物。

表1 2008-2010年分離的主要細(xì)菌Tab.1 Major bacteria isolated in our hospital from 2008 to 2010(n, %)

表2 常見腸桿菌科細(xì)菌對常用抗生素的耐藥率Tab.2 Resistance rate of common Enterobacteriaceae to commonly used antibiotics in 2008-2010(%)

表3 2008-2010年革蘭氏陰性非發(fā)酵菌對常用抗生素的耐藥率Tab.3 Resistance rate of Gram-negative nonfermental bacteria to commonly used antibiotics in 2008-2010(%)

總之，3年來我院主要病原菌對常用抗菌藥物的耐藥率呈上升趨勢，醫(yī)院應(yīng)重視細(xì)菌耐藥監(jiān)測，加強(qiáng)醫(yī)院感染控制力度，合理使用抗生素。

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4 朱靜，蔣偉，常東，等．北京市某三甲醫(yī)院病原菌結(jié)構(gòu)及耐藥性變遷［J］.國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，32（7）：763-765．

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