馬 陳，陳曉崗，王東杰，朱 挺

(寧波市第一醫(yī)院，浙江 寧波，315000)

2005年7月至2011年7月我院共開展腹腔鏡脾切除術(shù)(laparoscopic splenectomy，LS)51例，其中46例行完全腹腔鏡脾切除術(shù)，5例中轉(zhuǎn)手助腹腔鏡脾切除術(shù)。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組51例患者中男23例，女28例;16～54歲，平均(36.8±5.2)歲。術(shù)前診斷:原發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)38 例，遺傳性球形紅細胞增多癥3例，門靜脈高壓癥伴脾亢2例，外傷性脾破裂4例，先天性溶血性貧血4例。術(shù)前影像學檢查示脾臟中度腫大(上下徑15～20 cm)9例，巨大脾臟4例，脾臟正常大小38例。

1.2 手術(shù)方法 均全麻，患者取仰臥位，左季肋區(qū)墊高30度。根據(jù)脾臟大小決定Trocar位置。我們一般于劍突下、劍突與臍連線中下1/3處穿刺兩枚5 mm Trocar，如中轉(zhuǎn)手助腹腔鏡手術(shù)，可連接這兩個切口。分別于左鎖骨中線肋緣下、臍上穿刺12 mm、10 mm Trocar。患者體位調(diào)整為頭高腳低右傾15度位，以便暴露左上腹腔。先探查脾臟大小與周邊臟器粘連情況，以及腹腔內(nèi)其他臟器有無病變。助手將胃底、胃體向右側(cè)牽拉的同時向左外側(cè)提起大網(wǎng)膜，沿大網(wǎng)膜血管弓向胃底方向用超聲刀或結(jié)扎速分段電凝切斷網(wǎng)膜，并切斷胃短動靜脈各支，暴露胃脾韌帶、脾膈韌帶，并逐一切斷分離。用無齒抓鉗暴露脾下極，分斷脾結(jié)腸韌帶，再將脾下極向上挑起，顯露脾腎韌帶并切斷。解剖出脾動、靜脈各分支，逐一凝固后切斷。脾蒂完全游離后，經(jīng)12 mm Trocar置入腔內(nèi)直線型切割釘合器，緊靠脾門離斷脾蒂(也可直接用絲線打結(jié))，將切除的脾臟置入標本袋(我們用最大號手套制作標本袋)。適當擴大臍部切口，于袋內(nèi)將脾切成條狀后取出，注意勿弄破標本袋，仔細檢查創(chuàng)面有無滲血，有無副脾殘留，沖洗腹腔，脾床處放置腹腔引流管，關(guān)閉切口。術(shù)中3例因脾臟包膜破裂出血、2例門靜脈高壓癥脾蒂處血管曲張較多容易出血，中轉(zhuǎn)為手助LS。連接腹部劍突下與劍突臍連線中下1/3處兩個切口，做6 cm切口入腹，術(shù)者左手放入腹腔，捏住脾蒂控制出血，左手也可鈍性分離脾臟周圍韌帶，完全暴露脾蒂后逐一分離脾動靜脈并逐一結(jié)扎切斷，脾臟由手助切口取出。

2 結(jié)果

46例成功完成手術(shù)，5例中轉(zhuǎn)手助腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)時間120～180 min，平均(150±12.1)min;術(shù)中出血量50～500 ml，平均(150±11.3)ml。術(shù)后麻醉蘇醒后進少量流質(zhì)飲食。術(shù)后住院3～7 d，平均(5±0.6)d。38例ITP患者中，37例術(shù)前血小板為(8～48)×109/L，術(shù)后第5天上升至(130～310)×109/L;1例術(shù)后升高后第3天又低于正常值，后經(jīng)血液科會診治療后血小板維持正常。余者均無其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟與推廣，很多腹部手術(shù)已可在腹腔鏡下完成，LS也已越來越成熟［1］。我們通過51例LS的探索，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗與體會如下。

3.1 術(shù)前準備 對于需切除脾臟的血液性疾病患者，術(shù)前應充分了解患者的血小板、血色素等情況。ITP患者，圍手術(shù)期應使用激素維持血小板數(shù)量，以減少術(shù)中手術(shù)創(chuàng)面滲血;術(shù)后激素用量應根據(jù)患者情況遞減，具體應用我們參照《黃家駟外科學》第六版。脾臟切除術(shù)后患者對感染抵抗力降低，此時應預防膈下膿腫發(fā)生，患者術(shù)前30 min及術(shù)后3～5 d應用抗生素預防感染［2］。術(shù)前應進行詳細的影像學檢查，以了解有無副牌。門靜脈高壓患者，需了解食管及胃底靜脈曲張情況。本組2例門靜脈高壓患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)脾蒂周圍血管及胃短靜脈較正常增粗并伴曲張，操作容易出血，均中轉(zhuǎn)為手助腹腔鏡手術(shù)。

3.2 手術(shù)體位 擺放體位的目的是便于術(shù)中充分暴露左上腹。我們依據(jù)膽囊切除術(shù)的操作習慣，術(shù)者立于患者左側(cè)。初期2例患者取平臥位，操作時發(fā)現(xiàn)脾臟較深，顯露較差，尤其處理脾腎韌帶、脾膈韌帶時顯露困難。此后將患者左季肋區(qū)下墊高30度，術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整床位角度，向右側(cè)臥位方向調(diào)整15度，以充分暴露脾的膈背面。為方便脾胃韌帶、脾蒂處理及脾臟順利置入標本袋，患者可調(diào)整為平臥位。

3.3 術(shù)者與助手的配合 LS對術(shù)者與助手的腹腔鏡基本功及術(shù)者間相互配合的熟練程度要求較高。術(shù)前術(shù)者應與助手詳細討論手術(shù)方案、手術(shù)步驟與注意事項。助手在充分暴露手術(shù)區(qū)域的同時應做到不出血，因稍不注意就有撕破脾包膜或脾蒂分級血管的可能，從而導致出血被迫中轉(zhuǎn)手術(shù)。我們用紗布做小的紗布團推擋脾臟，可減少脾臟包膜出血。

3.4 脾周韌帶的處理 術(shù)中顯露脾周韌帶的同時不能撕破脾包膜。出血是導致LS失敗最主要的因素。我們一般使用電凝鉤、結(jié)扎束或超聲刀離斷韌帶。助手切勿夾、提脾臟，可以挑、撥、擋等動作暴露脾臟。

3.5 脾蒂的處理 分離脾門血管時應盡量靠近脾包膜分離，注意勿損傷胰尾。對于脾蒂血管的處理，我們一般先于胰腺上緣找到脾動脈，打開漿膜后用血管鉗分離出脾動脈，用4號線結(jié)扎一道，以阻斷脾血供，使脾臟縮小后利于游離，同時也可大大減少術(shù)中出血。脾蒂二級血管可用超聲刀或結(jié)扎束逐一電凝切割，最后顯露脾蒂處動、靜脈，用絲線逐一結(jié)扎切斷［3］。如果分離脾蒂脂肪較多，逐一分離血管困難，可使用直線型切割閉合器，但應注意切勿損傷胰尾。開展初期我們使用切割器較多，后期均逐一分離結(jié)扎。有的術(shù)者采用鈦夾處理脾蒂血管。我們認為，如果鈦夾夾閉不牢或手術(shù)器械引起鈦夾松動均可引發(fā)難以控制的出血;此外，鈦夾可影響切割器的使用［4］。

LS適于脾體積正常至中度腫大有脾切除指征的脾臟疾病患者，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦輕、康復快、住院時間短等優(yōu)點。缺點是需掌握熟練的腔鏡技術(shù)、學習曲線較長;此外，手術(shù)時間較長、手術(shù)費用較高［5］。我們體會，采用腔內(nèi)打結(jié)可降低手術(shù)費用，隨著技術(shù)水平的提高、操作的熟練，手術(shù)時間可縮短。

［1］ Park A，Marcaccio M，Sternbach M，et al.Laparoscopic vs open splenectomy［J］.Arch Surg，1999，134(11):1263-1269.

［2］ Targarona EM，Espert JJ，Bombuy E，et al.Complications of laparoscopic splenectomy［J］.Arch Surg，2000，135(10):1137-1140.

［3］ 洪德飛，彭淑牖.腹腔鏡肝膽胰脾外科手術(shù)操作與技巧［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:177-178.

［4］ 胡三元，張光永，亓玉忠，等.腹腔鏡脾切除術(shù)43例報告［J］.中國實用外科雜志，2004，24(2):109-110.

［5］ 喻強，鄭成竹，柯重偉，等.腹腔鏡脾切除治療原發(fā)性血小板減少性紫癜7例臨床分析［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2001，18(2):101-102.