曾戰(zhàn)東，張宏偉，劉豐麗，馬同勝，孫 邡，李靜羽

(徐州市兒童醫(yī)院，江蘇 徐州，221006)

先天性巨結(jié)腸癥(Hirschsprung disease，HD)是以遠(yuǎn)端腸壁粘膜下及肌間神經(jīng)叢內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如為特征的常見消化道發(fā)育畸形，多于出生后1周內(nèi)發(fā)生急性腸梗阻，其治療一般以根治手術(shù)為主。近年，根治術(shù)的年齡漸趨向新生兒期［1］。自 Smith等［2］應(yīng)用腹腔鏡行 Duhamel術(shù)、Curran等［3］應(yīng)用腹腔鏡行 Swenson術(shù)、Georgeson等［4］應(yīng)用腹腔鏡行Soave術(shù)治療HD以來，HD的治療進(jìn)入了微創(chuàng)時(shí)代，Ⅰ期根治術(shù)逐漸取代了作為傳統(tǒng)金標(biāo)準(zhǔn)的Ⅱ期或Ⅲ期拖出術(shù)。近年，微創(chuàng)技術(shù)使Ⅰ期拖出術(shù)的應(yīng)用更為廣泛，不斷有作者報(bào)道腹腔鏡輔助治療小兒HD［5］。2009年美國(guó)小兒外科學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)，80%的HD采用微創(chuàng)手術(shù)治療。目前，腹腔鏡手術(shù)治療年齡小于28 d新生兒HD的相關(guān)報(bào)道較少，2005年6月至2011年3月我科采用腹腔鏡輔助Soave術(shù)治療78例新生兒HD，并與傳統(tǒng)經(jīng)腹Soave法對(duì)比，臨床效果良好?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組127例患者均為年齡小于28 d的新生兒，經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為HD。其中78例行腹腔鏡輔助Soave術(shù)(A組)，49例行傳統(tǒng)經(jīng)腹Soave術(shù)(B組)。A組78例中男53例，女25例;11～28 d，平均(19±4.9)d;體重 2.2～3.5 kg，平均(2.9±0.41)kg;其中常見型(病變腸段延至乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端)45例，長(zhǎng)段型(病變腸段超過乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端)33例。B組49例中男34例，女15例;19～28 d，平均(21±4.7)d;體重1.9～3.6 kg，平均(2.8±0.37)kg;其中常見型28例，長(zhǎng)段型21例。兩組患兒在性別、手術(shù)年齡、體重、病理類型等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患兒均清潔回流灌腸5～10 d，并治療相關(guān)合并癥，改善患兒營(yíng)養(yǎng)狀況;術(shù)前3 d口服腸道抗生素，術(shù)前1 h靜滴抗生素。

1.2.2 腹腔鏡輔助Soave根治術(shù) 術(shù)前常規(guī)留置胃管及導(dǎo)尿管，采用氣管插管+骶管麻醉。臍環(huán)右上緣約2 cm處切開皮膚約0.5 cm，逐層切開腹壁，開放式置入5 mm Trocar，建立 CO2氣腹，壓力維持在 8～10 mmHg，流量 1.8～2.0 L/min。置入30度腹腔鏡，在腹腔鏡監(jiān)視下分別于左中腹、右下腹穿刺3 mm、5 mm Trocar。探查腹腔，確定痙攣段、移行段及擴(kuò)張段腸管后，用無損傷抓鉗抓住乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端，經(jīng)腹壁穿入1～2根4號(hào)絲線懸吊牽引結(jié)腸系膜，用單極電凝分離鉗分離移行段及擴(kuò)張段結(jié)腸系膜，分離直腸時(shí)緊貼腸壁，以免損傷輸尿管。腹腔內(nèi)游離乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸或橫結(jié)腸血管時(shí)，近端血管用4號(hào)絲線雙重結(jié)扎、遠(yuǎn)端血管單道結(jié)扎后于中間離斷，本組血管結(jié)扎均未使用鈦夾，移行段及痙攣段以下結(jié)腸與直腸近段完全游離，近端結(jié)腸拖至肛門口無張力。檢查腹腔內(nèi)無出血后，暫時(shí)解除氣腹。手術(shù)轉(zhuǎn)至?xí)幉??；純焊娜〗厥?，擴(kuò)肛后肛門內(nèi)置4針牽引線，牽開肛門，齒狀線上0.5 cm處環(huán)行切開直腸粘膜，向上分離粘膜，使粘膜與肌鞘分離5 cm，于此處環(huán)形切斷直腸肌鞘，向上游離直腸，直至腹腔內(nèi)直腸游離處，將腹腔內(nèi)已游離的腸管拖出肛門外，如移行段近端結(jié)腸擴(kuò)張明顯，可于肛門處繼續(xù)分離結(jié)扎其腸系膜，使之拖出肛門，切除病變腸管，常規(guī)行快速冰凍病理檢查，證實(shí)近端有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。于肛門6點(diǎn)處縱形切斷直腸肌鞘，將拖出的正常結(jié)腸與直腸肌鞘縫合固定3～4針，再將拖出的結(jié)腸斷端與齒狀線上直腸粘膜切緣處端端間斷縫合。手術(shù)結(jié)束前再次建立CO2氣腹，腹腔鏡檢查證實(shí)下拖的結(jié)腸無扭曲、出血或內(nèi)疝，解除氣腹，排盡腹腔內(nèi)CO2，拔除 Trocar，縫合切口。

1.2.3 B 組 采用傳統(tǒng)經(jīng)腹 Soave術(shù)［6］。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，加強(qiáng)呼吸管理，待患兒腸功能恢復(fù)，肛門排便、排氣后逐漸恢復(fù)飲食。A組患兒術(shù)后2～3 d開始進(jìn)食，B組患兒術(shù)后5～7 d開始進(jìn)食。同時(shí)靜脈應(yīng)用抗生素，維持水電解質(zhì)平衡。術(shù)后2周復(fù)查，行肛診檢查吻合口情況，指導(dǎo)患兒家長(zhǎng)擴(kuò)肛治療6個(gè)月，并定期復(fù)查，觀察患兒排便情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，定量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，定性資料采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 A組中1例患兒因腹腔粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開腹，余均順利完成腹腔鏡手術(shù)。A組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后輸液及抗生素使用時(shí)間均優(yōu)于傳統(tǒng)經(jīng)腹 Soave組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表 1。A組手術(shù)切口甲級(jí)愈合率100%，僅1例術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻。B組2例發(fā)生切口感染;4例發(fā)生粘連性腸梗阻，經(jīng)禁食、胃腸減壓、輸液治療后緩解出院。

2.2 隨訪結(jié)果 患兒術(shù)后均獲隨訪2～3年。擴(kuò)肛時(shí)間為6個(gè)月，生長(zhǎng)發(fā)育良好。A組術(shù)后無肛門狹窄病例，1例發(fā)生便秘、1例大便失禁、2例先天性巨結(jié)腸相關(guān)性腸炎(Hirschsprung associated enterocolitis，HAEC)。B組術(shù)后發(fā)生2例肛門狹窄、3例便秘、2例大便失禁、5例HAEC。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患兒手術(shù)效果的比較(±s)

表1 兩組患兒手術(shù)效果的比較(±s)

P ＜0.05

組別 輸液時(shí)間(t/d)抗生素應(yīng)用時(shí)間(t/d)住院時(shí)間(t/d)術(shù)中出血量(V/ml)A組4.2 ±1.3 3.8 ±1.7 8.2 ±1.4 10.2 ±2.6 11.7 ±2.2 8.9 ±2.6 12.8 ±2.7 15.1 ±3.4 B組

3 討論

HD是小兒常見的消化道畸形，一般以巨結(jié)腸根治術(shù)為主要治療手段，其手術(shù)治療經(jīng)歷了一系列的發(fā)展與演變，各有特點(diǎn)，效果各異［7］。傳統(tǒng)手術(shù)方法主要有 Duhamel、Swenson、Soave、Rehbein等術(shù)式，但手術(shù)創(chuàng)傷大，不能完全避免開腹游離腸管。隨著腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，腹腔鏡治療HD得到迅速開展，腹腔鏡技術(shù)對(duì)巨結(jié)腸根治術(shù)的巨大改良作用被譽(yù)為近十年來HD治療方面三大最新進(jìn)展之一［8］。1995年Georgeson等［4］采用腹腔鏡 Soave根治術(shù)成功治療HD，此后，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)陸續(xù)報(bào)道了較多新生兒期腹腔鏡輔助Soave根治術(shù)，均取得了較好療效。經(jīng)過技術(shù)改進(jìn)與完善，腹腔鏡輔助Soave根治術(shù)治療HD成為最流行的術(shù)式，其療效優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，具有患兒創(chuàng)傷小、康復(fù)快、住院時(shí)間短、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)［9］。腹腔鏡Soave巨結(jié)腸根治術(shù)改變了傳統(tǒng)手術(shù)途徑，但維持了經(jīng)典巨結(jié)腸根治術(shù)的手術(shù)原理，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后康復(fù)快，縮短了住院時(shí)間;術(shù)中對(duì)腹腔、盆腔打擊小，切除病變腸段更加精準(zhǔn)，而且遠(yuǎn)端直腸切除更徹底，因此小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率較低［10］。腹腔內(nèi)操作在腔鏡下完成，術(shù)中出血少，使得HD在新生兒期即可獲得根治性治療，減輕了患兒的痛苦，減少了巨結(jié)腸癥引發(fā)的并發(fā)癥，提高了新生兒對(duì)手術(shù)的耐受性。本研究為78例新生兒HD行腹腔鏡輔助Soave術(shù)，手術(shù)出血量、術(shù)后住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、輸液時(shí)間均優(yōu)于傳統(tǒng)開腹Soave術(shù)，術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，證實(shí)了腹腔鏡手術(shù)治療新生兒HD的優(yōu)越性。

通過本組病例總結(jié)，結(jié)合新生兒的生理特點(diǎn)，我們認(rèn)為腹腔鏡Soave術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)新生兒腹壁薄，腹腔小，為防止Veress氣腹針穿刺誤傷腹腔內(nèi)臟器，觀察孔Trocar應(yīng)開放式置入，在腹腔鏡監(jiān)視下穿刺其他Trocar。本研究無一例發(fā)生穿刺所致的并發(fā)癥。(2)分離移行段及擴(kuò)張段結(jié)腸時(shí)，由腹壁穿入4號(hào)線懸吊牽引結(jié)腸系膜，以減少1～2枚Trocar。(3)術(shù)中血管結(jié)扎均未使用鈦夾，一方面可節(jié)省手術(shù)費(fèi)用，另一方面也可避免腹腔內(nèi)金屬異物給以后的檢查造成偽影。(4)直腸粘膜分離長(zhǎng)度:一般于齒狀線上0.5 cm處環(huán)行切開直腸粘膜，向上分離粘膜，直達(dá)腹內(nèi)直腸游離處約5 cm?？v行切斷直腸肌鞘與拖出的正常結(jié)腸縫合固定，可有效防止拖出結(jié)腸粘膜脫垂及術(shù)后內(nèi)括約肌綜合征。(5)由于患兒年齡小，擴(kuò)張段不明顯，肉眼較難確定切除病變腸段是否足夠，因此術(shù)中需行快速冰凍病理檢查，證實(shí)切除腸段近端有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞后方可吻合。(6)腹腔鏡治療新生兒HD適應(yīng)類型一般為常見型或長(zhǎng)段型中的痙攣段，不能超過橫結(jié)腸。如痙攣段達(dá)橫結(jié)腸，腹腔鏡操作難度加大，應(yīng)選擇開腹手術(shù)。(7)對(duì)于腹腔粘連嚴(yán)重，尤其胎糞性腹膜炎的患兒，不宜行腹腔鏡手術(shù)，建議選擇開腹手術(shù)。

綜上所述，腹腔鏡輔助Soave術(shù)治療新生兒HD具有術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、進(jìn)食早，輸液及抗生素應(yīng)用時(shí)間短，住院時(shí)間短，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后切口感染及粘連性腸梗阻發(fā)生率低，遠(yuǎn)期并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn);是安全、可靠的，同樣適于新生兒。相信，隨著腹腔鏡技術(shù)水平的不斷提高，此術(shù)式將替代傳統(tǒng)開放手術(shù)，作為治療新生兒常見型及長(zhǎng)段型HD的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

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