朱高波

(宜昌市中心醫(yī)院，湖北 宜昌，443003)

肝內膽管結石病因復雜，結石可彌漫或局限于肝內膽管系統(tǒng)，左葉明顯多于右葉。肝內膽管結石多合并肝內膽管狹窄、慢性增生性或肉芽腫性膽管炎，可引起肝膽管癌。合并肝外膽管結石時，其臨床表現(xiàn)與肝外膽管結石相似［1］。未合并肝外膽管結石的患者，可多年無癥狀或僅有肝區(qū)、胸背部脹痛不適;除非雙側膽管均有梗阻或膽汁性肝硬化晚期，肝內膽管結石多不會發(fā)生黃疸［2］。肝膽管結石的基本病理改變是肝內膽管的炎癥及結石梗阻，可見結石近段膽管擴張，管壁增厚，纖維組織增生，慢性炎性細胞浸潤，膽管壁內平滑肌、彈力纖維、腺體減少，肉芽組織形成及潰瘍修復等現(xiàn)象;與膽管伴行的血管常呈增生性血管炎，膽管周圍纖維組織增生，形成纖維束伸入肝實質內。膽源性膿腫、膽管潰瘍、肝膽管狹窄、肝實質萎縮，甚至肝內膽管癌變。近年，MRCP因可清晰顯示膽管樹圖像，了解肝內外膽管情況，已基本替代 PTC［3］。

肝膽管結石具有自己的特點，肝膽管位置深在，變異較大;膽樹的每一級分支都有相應的血管伴行，各級肝膽管支都在肝臟實質中;肝內膽管的病理改變復雜且與肝實質相關聯(lián)，肝膽管梗阻及炎癥反復發(fā)作，造成肝臟甚至全身性損害［4］。以上特點造成了肝膽管結石治療的困難與復雜。目前，肝內膽管結石的治療仍是膽道外科中的難題，宜采用以手術為主的綜合療法。手術治療原則為盡可能取凈結石，解除膽管梗阻，去除肝內感染性病灶，建立并恢復通暢的膽汁引流［5］。其中解除狹窄是手術治療的關鍵。本文對比分析單純膽管切開取石與在取石基礎上行肝部分切除術的手術效果，以探討肝部分切除術治療肝內膽管結石的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1月至2012年12月我院收治的肝內膽管結石患者70例，按手術方式分為觀察組(n=35)與對照組(n=35)。觀察組中男27例，女8例，29～68歲，平均(47.97±17.37)歲;30例有不同程度寒戰(zhàn)、發(fā)熱、上腹部疼痛等癥狀，其中僅8例有膽管炎、胰腺炎病史;5例無明顯臨床表現(xiàn)，僅于超聲檢查時發(fā)現(xiàn)結石并做出膽囊結石合并膽總管結石的診斷。對照組患者中男26例，女9例;29～68歲，平均(50.04±14.26)歲;30例有不同程度寒戰(zhàn)、發(fā)熱、上腹部疼痛等癥狀，其中7例有膽管炎、胰腺炎病史;余5例無明顯臨床表現(xiàn)，僅于超聲檢查時發(fā)現(xiàn)結石并做出膽囊結石合并膽總管結石的診斷。兩組患者一般臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 實驗室檢查多伴有肝功能異常，如血清膽紅素、GGT、AIP等升高。急性發(fā)作期可有白細胞升高。B超可發(fā)現(xiàn)肝內結石的部位與數(shù)量及肝臟、膽管的病理改變。術中B超的最大用途是尋找膽管結石［6］，其對膽道結石診斷的敏感性約93%、特異性約99%、陽性預測率約95%、陰性預測率約99%、總準確率約98%。在肝內膽管結石方面，術中B超可幫助定位取石，降低殘石率，并指導肝切除術與肝實質切開取石，提高肝內膽管結石的療效。ERCP、MRCP可提示結石大小、數(shù)量、部位及是否合并膽管狹窄。CT、MRI對于并發(fā)膽汁淤積性肝硬化及癌變者具有重要的診斷價值［7］。

1.3 手術方法 觀察組均行肝葉部分切除術+膽總管切開取石術+“T”管引流術，并結合術中纖維膽道鏡輔助取石;對照組則行膽總管切開取石+“T”管引流術，結合術中纖維膽道鏡輔助取石。觀察組取出結石后用超聲刀切斷肝鐮狀韌帶、肝圓韌帶、肝左右三角韌帶，游離肝左右外葉。離斷切除結石處肝段或肝葉，放置T管引流。對照組患者顯露膽總管并切開，常規(guī)器械或纖維膽道鏡取出結石，放置T管引流。觀察對比兩組術后殘石率、并發(fā)癥發(fā)生率、結石復發(fā)率及手術有效率。

1.4 療效標準 痊愈:膽石癥表現(xiàn)如黃疸、惡心、嘔吐、腹痛等完全消失，無術后并發(fā)癥發(fā)生;好轉:膽石癥表現(xiàn)如黃疸、惡心、嘔吐、腹痛等基本消失，有術后并發(fā)癥發(fā)生;無效:膽石癥表現(xiàn)如黃疸、惡心、嘔吐、腹痛等未消失，有嚴重的術后并發(fā)癥發(fā)生，甚至死亡。手術有效率為痊愈例數(shù)加好轉例數(shù)與所有患者的百分比［8］。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料均以百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術效果 觀察組手術有效率為88.57%，顯著高于對照(65.71%)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者手術并發(fā)癥的比較 觀察組術后11例發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為31.43%，均經(jīng)內科保守治療后緩解。對照組術后14例發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為40.00%。觀察組手術并發(fā)癥發(fā)生率雖低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 結石殘留率與復發(fā)率的比較 觀察組術后殘石率、復發(fā)率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者手術有效率的比較(n)

表2 兩組患者術后并發(fā)癥的比較(n)

表3 兩組患者術后殘石率與復發(fā)率的比較［n(%)］

3 討論

肝內膽管結石又稱肝膽管結石，原發(fā)于肝內膽管，多為膽色素性結石，是我國常見且難治的膽管疾病，多合并肝外膽管結石［9］。與美國患者相比，亞洲國家存在明顯的種族差別。國外肝內膽管結石發(fā)病率較低，在美國，此病多見于:與肝外膽管結石相關的肝內膽管結石;與膽管囊狀擴張病相關;由損傷性狹窄、腫瘤及特發(fā)性原因所致的肝段膽管擴張。在國內，肝內膽管結石發(fā)病率較高，尤其福建、江西、山東等，在陜西以陜南、漢中地區(qū)多見。發(fā)病原因復雜，與膽道感染、梗阻、寄生蟲病、膽汁淤滯、代謝因素及膽道先天性異常等有關，亦可能與飲食中低蛋白、低脂肪飲食有關［10］。

肝內膽管結石可彌漫于整個肝內膽管系統(tǒng)，也可局限于某肝葉或肝段的膽管內。由于肝左葉肝管較長，呈水平方向行走，與肝總管成銳角，不利于膽汁的引流，因此左葉結石多于右葉。其發(fā)病原因復雜，主要與肝內感染、膽汁淤積、膽管蛔蟲等因素有關［11］。肝內膽管結石可引起肝內膽管炎癥，反復炎癥導致狹窄，狹窄部位以上的膽管擴張，呈囊狀。結石長時間堵塞肝段、肝葉膽管，使細胞壞死、纖維增生、肝組織萎縮。長期膽管結石或炎癥可誘發(fā)膽管癌。

肝內膽管如未合并肝外膽管結石，可多年無癥狀或僅有肝區(qū)、胸背部脹痛不適［12］。如合并肝外膽管結石，其臨床表現(xiàn)與肝外膽管結石相似。如發(fā)生梗阻、合并細菌感染，可表現(xiàn)為膽管炎癥狀，主要為寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體檢有上腹壓痛、肝大、肝區(qū)叩擊痛等，嚴重時出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎的表現(xiàn)。除雙側膽管均有梗阻或發(fā)生膽汁性肝硬化晚期，肝內膽管結石一般不出現(xiàn)黃疸。肝內膽管結石合并感染容易引起多發(fā)肝膿腫，膿腫穿破膈肌可發(fā)生膽管支氣管瘺［13］。廣泛的肝內結石、反復膽管炎容易引發(fā)膽汁性肝硬化，晚期可繼發(fā)門靜脈高壓。對于病史較長，年齡較大，近期頻繁發(fā)作膽管炎，伴進行性黃疸、腹痛及發(fā)熱難以控制的患者，應懷疑合并肝膽管癌。除病史及臨床表現(xiàn)外，主要依靠影像學檢查確診，如B超、CT、PTC、MRCP等，均有助于肝內膽管結石的診斷與鑒別診斷，并能準確定位，指導治療。肝內膽管結石主要采用手術治療［14］。

肝內膽管結石的治療原則為盡可能取凈結石，解除膽管狹窄與梗阻、去除結石部位與感染病灶、恢復并建立通暢的膽汁引流、防止結石復發(fā)［15］。膽管切開取石是最基本的術式，應爭取切開狹窄部位。沿膽總管縱行向上行肝總管及左右肝管的Y形切開，顯露1～2級肝管，直視下取出結石;或者術中行B超檢查，協(xié)助定位。術中膽管鏡檢查并取石是取凈膽管內結石最有效的方法［16］。局限于肝段、肝葉的結石，確定其他部位無結石時，尤其合并纖維化、萎縮、喪失功能，可考慮行肝段、肝葉切除術［17］。不僅可去除結石的再生源地，并可防止病變肝段癌變。肝部分切除術治療肝內膽管結石的優(yōu)勢在于不但徹底取出結石，而且可切除感染病灶，明顯降低殘石率與復發(fā)率，同時達到肝內膽管結石治療的手術原則［18］。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術有效率、術后殘石率、復發(fā)率顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)，表明肝部分切除術確能降低殘石率與復發(fā)率，提高手術效果［19］。觀察組術后 11例患者發(fā)生并發(fā)癥(31.43%)，均經(jīng)內科保守治療后緩解。對照組術后14例發(fā)生并發(fā)癥(40.00%)，兩組差異無統(tǒng)計學意義。再次表明了肝部分切除術治療肝內膽管結石的安全性。

總之，纖維膽道鏡聯(lián)合肝切除術治療肝內膽管結石療效顯著，安全性肯定，是較理想的手術治療方式。

［1］楊芳，青友芬，汪琪.肝葉切除結合膽道鏡治療肝內膽管結石觀察與護理體會［J］.現(xiàn)代預防醫(yī)學，2010，37(1):200，封3頁.

［2］李紹員.規(guī)則肝葉切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝內膽管結石的療效分析［J］.江西醫(yī)藥，2011，46(1):15-16.

［3］李立鑫，齊孝安，盧金喜.肝葉切除配合膽道鏡取石治療肝內膽管結石的體會［J］.腹部外科，2010，23(5):281-282.

［4］汪志榮.肝切除術聯(lián)合術中膽道鏡治療肝內膽管結石的臨床研究［J］.山西醫(yī)藥雜志，2012，41(7):696-697.

［5］吳華，周少波，劉會春，等.肝部分切除術聯(lián)合手術配合內鏡下治療肝內膽管結石［J］.中國內鏡雜志，2008，14(6):621-622，625.

［6］何軍明，刁競芳，譚志健.肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療復雜肝膽管結石40例［J］.實用醫(yī)學雜志，2010，26(14):2607-2608.

［7］鄧建宏，郎斌.以肝段切除為主的聯(lián)合手術治療肝內膽管結石［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2009，8(6):33-34.

［8］李紹員.規(guī)則肝葉切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝內膽管結石的療效分析［J］.江西醫(yī)藥，2011，46(1):15-16.

［9］Kow AW，Wang B，Wong D，et al.Using percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy for intrahepatic calculus in hostile abdomen［J］.Surgeon，2011，9(2):88-94.

［10］Clemente G，Giuliante F，De Rose AM，et al.Liver resection for intrahepatic stones in congenital bile duct dilatation［J］.J Visc Surg，2010，147(3):e175-e180.

［11］潘修勇，夏子泳，郭居.肝切除術聯(lián)合術中膽道鏡治療肝內膽管結石療效分析［J］.白求恩軍醫(yī)學院學報，2012，10(3):179-181.

［12］湯為國，吳建軍.20例外科治療肝內膽管結石［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2010，31(10):1578.

［13］趙玉東.手術治療肝內膽管結石46例臨床分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2010，5(16):41-42.

［14］謝應海，胡敏，王愛民，等.肝內膽管結石126例外科治療體會［J］.肝膽外科雜志，2011，19(3):206-208.

［15］韋楊年，黃海，莫世發(fā)，等.精準肝切除在肝膽管結石病的臨床應用［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2011，18(1):67-72.

［16］屠金夫，蔣飛照，張維建，等.腹腔鏡左肝外葉切除治療肝內膽管結石的療效分析［J］.中華肝膽外科雜志，2010，16(7):547-548.

［17］Campagnacci R，Baldoni A，Baldarelli M，et al.Is laparoscopic fiberoptic choledochoscopy for common bile duct stones a fine option or a mandatory step?［J］.Surg Endosc，2010，24(3):547-553.

［18］李海濱，龔義偉，盤新輝，等.肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝內膽管結石48例［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2011，32(20):3315-3316.

［19］路寧生.手術治療肝內膽管結石38例臨床分析［J］.吉林醫(yī)學，2010，31(8):1062-1063.