宋岳濤 陳崢 白旭晶

中期照護(hù)(intermediate care，IC)是一種新型的醫(yī)學(xué)服務(wù)模式，是急性醫(yī)療與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)或老年長(zhǎng)期照護(hù)之間的橋梁，其服務(wù)的內(nèi)容是對(duì)亞急性和急性后期患者實(shí)施的一種綜合性的醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理服務(wù)[1-2]，其服務(wù)的對(duì)象大多是老年病患者，因此構(gòu)建老年中期照護(hù)(geriatric intermediate care，GIC)服務(wù)模式，具有極其重要的現(xiàn)實(shí)意義和臨床應(yīng)用價(jià)值。為了在我國(guó)能夠盡早建立GIC服務(wù)模式，本文就GIC做一簡(jiǎn)單介紹。

1 GIC概述

1.1 GIC的概念 GIC是界于老年急性期醫(yī)療服務(wù)和居家照護(hù)服務(wù)或長(zhǎng)期照料服務(wù)之間的一種過度性的醫(yī)療服務(wù)，即對(duì)亞急性和急性后期老年患者實(shí)施綜合性的醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理服務(wù)，旨在幫助老年病患者由疾病期過度至恢復(fù)期，由醫(yī)療上的自主過度到功能上的自主，由醫(yī)院照護(hù)過度到平安返家。照護(hù)的首要目標(biāo)不一定完全是醫(yī)療，但病患必須具有出院的可能且臨床上照護(hù)結(jié)果應(yīng)是有可能進(jìn)步的[3]。IC服務(wù)并不需要?jiǎng)佑么笮途C合醫(yī)院的資源，但卻可能超過傳統(tǒng)基層醫(yī)師的處理范圍，一般應(yīng)由老年醫(yī)院、老年康復(fù)院、高級(jí)護(hù)理院和區(qū)縣級(jí)老年醫(yī)院等服務(wù)機(jī)構(gòu)來實(shí)施其服務(wù)，但也可在有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行[4]。中期服務(wù)模式可以多種多樣，需要我們?cè)趯?shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，逐步發(fā)展、完善、應(yīng)用和推廣。

一般認(rèn)為，GIC必須符合以下5個(gè)條件:(1)服務(wù)對(duì)象是沒有必要長(zhǎng)期入住急性期醫(yī)院或是不需入住長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)的老年患者;(2)服務(wù)內(nèi)容以老年綜合評(píng)估為基礎(chǔ)，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化的醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理方案;(3)服務(wù)目標(biāo)是盡最大努力提升老年患者的功能自主獨(dú)立性，使患者盡早回歸家庭與社會(huì);(4)服務(wù)具有時(shí)限性，一般以2～6周左右為宜;(5)服務(wù)內(nèi)容涵蓋多個(gè)學(xué)科多種專業(yè)，應(yīng)建立老年病多學(xué)科整合管理團(tuán)隊(duì)。

綜上所述，IC必須功能明確(即避免“再次住院”與實(shí)施“亞急性與急性后期照護(hù)”)、方法適當(dāng)(老年綜合評(píng)估)、定位合理(綜合醫(yī)療、功能康復(fù)和護(hù)理)、具有時(shí)效(避免與長(zhǎng)期照護(hù)相混淆)和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與。

1.2 GIC服務(wù)的發(fā)展與現(xiàn)狀 IC的概念最初由英國(guó)健康與社會(huì)服務(wù)部門(the British health and social care systems)于20世紀(jì)90年代中期提出，并于2000年在“國(guó)家病床調(diào)查”中首次被正式應(yīng)用，現(xiàn)在已成為英國(guó)衛(wèi)生署發(fā)布的“老年人國(guó)家健康服務(wù)架構(gòu)”中老年人健康服務(wù)的基本要點(diǎn)之一。有研究結(jié)果表明，有效的GIC，不但可以避免老年患者短期再入院和過早入住老年長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)的機(jī)會(huì)，更可讓那些孱弱的老年人提高生活自理能力。中國(guó)臺(tái)灣21世紀(jì)初也在積極推廣GIC服務(wù)模式，榮民總醫(yī)院系統(tǒng)設(shè)有GIC病房，也取得了一定的成效。在我國(guó)GIC的概念剛剛被老年醫(yī)學(xué)工作者所接受，但對(duì)醫(yī)療事業(yè)的管理者和普通老百姓來講GIC還是一個(gè)陌生的概念，更缺乏從事GIC的服務(wù)機(jī)構(gòu)及其標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。隨著人民生活水平的逐步提高，老年人的健康照護(hù)需求也在不斷增長(zhǎng)，他們期望提高健康期望壽命和生活質(zhì)量，期望生活自理不拖累子女，期望在急性疾病之后能夠很好地康復(fù)，而不留任何的并發(fā)癥或者是后遺癥，他們期盼著IC服務(wù)機(jī)構(gòu)早日誕生。

1.3 實(shí)施GIC的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)效益 構(gòu)建GIC服務(wù)模式，為老年人實(shí)施IC服務(wù)，不僅是解決急性期醫(yī)院床位緊張的一種有效途徑，也是減少老年殘疾和降低老年死亡率、提高老年人生活質(zhì)量和健康期望壽命的一種科學(xué)管理措施，會(huì)為解決老年人看病難、看病貴的問題起到積極的作用。臺(tái)灣學(xué)者研究報(bào)道，臺(tái)北榮民總醫(yī)院通過對(duì)平均年齡為82歲的老人進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，若老人出院后參與社區(qū)醫(yī)院的IC，接受IC者，1年死亡風(fēng)險(xiǎn)約為10%，而選擇出院直接回家者，1年死亡風(fēng)險(xiǎn)為24.4%;接受IC者比未接受者1年死亡風(fēng)險(xiǎn)下降62%。在IC機(jī)構(gòu)為老年患者提供的服務(wù)，一般不需要大型醫(yī)療儀器的檢查，也不需要做大量的、密集的化驗(yàn)檢查，日平均住院費(fèi)用要比急性期醫(yī)院少得多，同時(shí)還會(huì)減少出院患者再入院的概率，這樣不僅可為國(guó)家和社會(huì)節(jié)約大量的醫(yī)療資源，也會(huì)為單位或個(gè)人減輕沉重的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.4 我國(guó)GIC的展望 我國(guó)目前的老年醫(yī)療服務(wù)只重視老年病急性期的醫(yī)療服務(wù)，而嚴(yán)重缺乏老年病的IC服務(wù)，導(dǎo)致老年醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)明顯的斷層。隨著我國(guó)老齡化程度的提高和醫(yī)療制度改革的推進(jìn)，必將構(gòu)建起分層管理和無縫銜接的老年健康服務(wù)體系，而GIC是其至關(guān)重要的一個(gè)中間環(huán)節(jié)，它必將在老年醫(yī)療服務(wù)中發(fā)揮越來越重要的作用，會(huì)對(duì)緩解人們看病難和看病貴的現(xiàn)狀產(chǎn)生積極的影響。有關(guān)GIC的研究在大陸正在逐步展開，如北京老年醫(yī)院2012年承擔(dān)了首都衛(wèi)生發(fā)展行業(yè)重點(diǎn)專項(xiàng)《老年患者中期照護(hù)的臨床對(duì)照研究》;北京市科委在2011年老年重點(diǎn)專項(xiàng)《老年慢病社區(qū)關(guān)鍵技術(shù)的研究》中，也設(shè)立了《老年中期照護(hù)關(guān)鍵技術(shù)研究》的分課題。GIC服務(wù)是今后我國(guó)老年醫(yī)療服務(wù)的一個(gè)主要發(fā)展方向。

2 GIC的服務(wù)模式

GIC的服務(wù)模式，在英國(guó)主要有快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)(rapid response teams)、家庭急性照護(hù)(acute care at home)、支持性出院準(zhǔn)備(supported discharge from hospital)、機(jī)構(gòu)式康復(fù)(residential rehabilitation)和日間康復(fù)(day rehabilitation)等，在臺(tái)灣等地還有居家醫(yī)院(hospital at home)、社區(qū)評(píng)估與康復(fù)計(jì)劃(community assessment and rehabilitation scheme)、私人或社會(huì)服務(wù)部門的護(hù)理及機(jī)構(gòu)式康復(fù)(private/voluntary/social services sector nursing/residential home rehabilitation)、腦卒中康復(fù)外展服務(wù)團(tuán)隊(duì)(stroke rehabilitation outreach team)、護(hù)理單元(nurse-led unit)和日間醫(yī)院(day hospital)等[3]。可見實(shí)施GIC服務(wù)可在家庭、社區(qū)、日間醫(yī)院(中心)和康復(fù)院等地點(diǎn)或機(jī)構(gòu)中進(jìn)行。

結(jié)合中國(guó)大陸的實(shí)際情況，GIC服務(wù)可采用如下幾種模式:(1)GIC病房。在三級(jí)綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，都可設(shè)立GIC病房，主要承接由急性期病房轉(zhuǎn)住而來的老年病患者，服務(wù)的對(duì)象是具有一定康復(fù)潛能并需提供綜合性的醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理服務(wù)的患者。(2)GIC醫(yī)院。相當(dāng)于老年康復(fù)院或高級(jí)的老年護(hù)理院，主要收治由急性期醫(yī)院轉(zhuǎn)介而來的老年病患者，提供的服務(wù)以老年康復(fù)和老年護(hù)理為主。(3)社區(qū)GIC單元。在有病床并具有康復(fù)服務(wù)功能的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從事GIC服務(wù)。(4)日間照護(hù)中心。在醫(yī)院和社區(qū)開展日間的GIC服務(wù)。(5)居家IC病床。對(duì)具有一定康復(fù)潛能的老年患者，由醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員定期提供上門服務(wù)。

不管何種模式的GIC服務(wù)，其目標(biāo)是提高老年患者的生活自理能力和生存質(zhì)量，服務(wù)的對(duì)象是具有一定康復(fù)潛能的老年病患者，服務(wù)的時(shí)間一般為2～6周，提供的服務(wù)為綜合性的醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理服務(wù)。

3 GIC的基本服務(wù)流程

3.1 照護(hù)對(duì)象的確定 接受GIC服務(wù)的患者主要為亞急性或急性后期的老年患者。這些患者因急危重癥老年疾病入住急性期醫(yī)院，經(jīng)一定的診斷和治療后已脫離生命危險(xiǎn)、生命體征基本平穩(wěn)、基本達(dá)到急性期醫(yī)院出院標(biāo)準(zhǔn)、并經(jīng)出院評(píng)估具有一定的康復(fù)潛能而又不能直接回家，如急性腦卒中、急性心肌梗死、意外骨折和急性呼吸系統(tǒng)疾病經(jīng)治療后的患者，還有手術(shù)后的部分老年患者，他們一般需要接受GIC的服務(wù)，即需要繼續(xù)接受一段綜合性的醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理服務(wù)。

3.2 照護(hù)患者的綜合評(píng)估 對(duì)接受IC服務(wù)的老年病患者應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估，尤其是應(yīng)進(jìn)行各種功能狀況的評(píng)估。通過老年綜合評(píng)估，為老年患者確立階段性(2～6周)的康復(fù)治療目標(biāo)，并制定確實(shí)可行的康復(fù)治療(綜合性的醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理)計(jì)劃。

3.3 實(shí)施IC服務(wù) 在康復(fù)治療計(jì)劃的指導(dǎo)下，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同對(duì)老年患者實(shí)施IC服務(wù)，其服務(wù)內(nèi)容除進(jìn)行必要的藥物治療外，主要對(duì)老年患者實(shí)施康復(fù)治療和康復(fù)訓(xùn)練，并對(duì)合并有老年綜合征(如老年跌倒、癡呆、尿失禁、暈厥、譫妄、睡眠障礙、慢性疼痛、藥物濫用和帕金森綜合征等)或老年問題(如褥瘡、便秘、肺栓塞、吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、深靜脈血栓、肢體殘疾等)的患者實(shí)施正確的照護(hù)，還應(yīng)對(duì)帶有各種管道(如引流管、造漏管、胃管、導(dǎo)尿管、氣管插管和靜脈通道)的患者進(jìn)行定期的護(hù)理等。在實(shí)施IC服務(wù)期間，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)效果的綜合評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整其康復(fù)治療方案。

3.4 出院評(píng)估與患者去向的選擇 對(duì)于接受機(jī)構(gòu)照護(hù)的患者，他們經(jīng)過一定的康復(fù)治療預(yù)計(jì)能出院或要求出院時(shí)，一定要對(duì)其進(jìn)行出院前的評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定具體的出院計(jì)劃，并應(yīng)明確患者出院后的去向，如患者為原有疾病或新發(fā)疾病的急性發(fā)作，患者應(yīng)轉(zhuǎn)回到急性期醫(yī)院進(jìn)行治療;如患者各種功能狀態(tài)得以恢復(fù)，可讓患者回歸家庭與社會(huì);如患者已為失能狀態(tài)無法恢復(fù)其功能，可囑其接受家庭、社區(qū)或機(jī)構(gòu)等的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。

3.5 隨訪服務(wù) 對(duì)實(shí)施過IC服務(wù)的老年患者，應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行跟蹤隨訪和有目的的追蹤研究。

4 GIC的關(guān)鍵技術(shù)

4.1 老年綜合評(píng)估技術(shù) 在IC機(jī)構(gòu)中的老年醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)全面掌握老年綜合評(píng)估技術(shù)，尤其是對(duì)老年各種功能狀況的評(píng)估，如日常生活活動(dòng)能力的評(píng)估、軀體功能的評(píng)估、認(rèn)知功能的評(píng)估和社會(huì)行為能力的評(píng)估等;應(yīng)通過老年綜合評(píng)估技術(shù)，預(yù)測(cè)老年患者可能康復(fù)的程度或可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如發(fā)生跌倒、褥瘡和營(yíng)養(yǎng)不良等的風(fēng)險(xiǎn);還應(yīng)通過評(píng)估，及時(shí)評(píng)價(jià)其康復(fù)效果。

4.2 醫(yī)療技術(shù) 處于亞急性或急性后期的老年患者多數(shù)為多病共存的患者，多重用藥現(xiàn)象十分普遍，有的甚至出現(xiàn)醫(yī)源性的傷害或器官功能的障礙，有的還需要控制疼痛或并發(fā)癥的發(fā)生，這些都要求IC機(jī)構(gòu)中的老年醫(yī)學(xué)工作者要有全面系統(tǒng)的老年醫(yī)學(xué)知識(shí)，要有精湛的醫(yī)療診治技術(shù)和高超的處理復(fù)雜疾病的能力。

4.3 康復(fù)技術(shù) 據(jù)統(tǒng)計(jì)入住急性期醫(yī)院的老年患者會(huì)發(fā)生多種功能的退化，其中有25%～35%會(huì)損失一項(xiàng)日常生活活動(dòng)能力，25%會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，20% ～25%會(huì)出現(xiàn)情緒障礙，20% ～40%會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，100%會(huì)有活動(dòng)與行走障礙的風(fēng)險(xiǎn)，因此，老年人各種功能狀況的恢復(fù)具有極其重要的意義，老年康復(fù)是實(shí)施IC服務(wù)的重中之重。具體地講，在GIC機(jī)構(gòu)中應(yīng)掌握骨關(guān)節(jié)康復(fù)、腦卒中后的神經(jīng)康復(fù)、心血管事件后的心臟康復(fù)、呼吸系統(tǒng)疾患后的肺康復(fù)、腫瘤手術(shù)或放化療后的體能康復(fù)等。

4.4 護(hù)理技術(shù) IC中的護(hù)理主要包括各種老年疾病的護(hù)理、老年綜合征或老年問題的護(hù)理，以及各種管道如造瘺管、引流管、胃管、導(dǎo)尿管、氣管插管和靜脈通道等的護(hù)理。因此，IC機(jī)構(gòu)中的護(hù)理人員應(yīng)全面掌握上述老年護(hù)理技術(shù)。

4.5 其他技術(shù) 營(yíng)養(yǎng)支持和與老年人的交流技巧也是非常重要的。

5 如何實(shí)施我國(guó)的GIC服務(wù)

5.1 建立IC服務(wù)模式與服務(wù)機(jī)構(gòu) 在我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)中，急性期的醫(yī)療服務(wù)、長(zhǎng)期照料服務(wù)和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)逐步建立與完善，但嚴(yán)重缺乏IC服務(wù)機(jī)構(gòu)，出現(xiàn)老年醫(yī)療服務(wù)中的斷層，即從急性期醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院但又不能直接回家的患者沒有特定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以承接其服務(wù)，因此，在我國(guó)應(yīng)建立IC服務(wù)模式，應(yīng)新建、改建或擴(kuò)建IC服務(wù)機(jī)構(gòu)，以便提升老年急性疾病之后的健康照護(hù)能力，有助于急性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及時(shí)而安全地讓老年患者出院，并能為其提供連續(xù)而有效的康復(fù)治療，避免老年患者功能喪失，減少入住長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)的機(jī)會(huì)，提高患者的生活質(zhì)量，全面應(yīng)對(duì)快速老齡化所帶來的沖擊。實(shí)施IC服務(wù)的機(jī)構(gòu)可以是老年醫(yī)院、老年康復(fù)院、高級(jí)的老年護(hù)理院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等。

5.2 培養(yǎng)GIC服務(wù)人才 GIC需要的是由多學(xué)科成員組成的團(tuán)隊(duì)，除老年病醫(yī)師外，需要大量的康復(fù)治療師、護(hù)師、臨床藥師、營(yíng)養(yǎng)師和社會(huì)工作者等。國(guó)家和政府的衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)注重GIC人才的培養(yǎng)，以便滿足不斷增長(zhǎng)的老年衛(wèi)生服務(wù)需求。

5.3 建立GIC的管理規(guī)范 為了規(guī)范GIC服務(wù)的管理，國(guó)家和政府應(yīng)出臺(tái)相應(yīng)的IC服務(wù)政策，如IC機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，與急性期醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診的管理規(guī)范，老年患者入住和轉(zhuǎn)出IC機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)，以及平均住院日的要求、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度等等。

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