蔣米爾

下肢靜脈疾病是老年人的常見病和多發(fā)病。在下肢靜脈系統(tǒng)患病時，靜脈的血液動力學發(fā)生了變化，下肢靜脈系統(tǒng)壓力增高，是引起下肢疾病臨床癥狀的主要原因。下肢靜脈高壓使淺靜脈擴張，毛細血管床擴大和毛細血管內(nèi)皮細胞孔隙增大，血液中的大分子物質，如纖維蛋白原、紅細胞等，逸入組織間隙。同時，血液與組織的纖溶活性不足，不能將纖維蛋白原分解，于是蓄積、聚合成不能溶解的纖維蛋白復合物。這些復合物沉積在毛細血管周圍，形成阻礙皮膚和皮下組織細胞攝取氧氣和其他物質的屏障，而紅細胞瓦解則形成色素沉著。皮膚及皮下組織細胞因氧氣和營養(yǎng)物質的缺乏，代謝率降低，致水腫、纖維化、色素沉著、皮下脂肪壞死和皮膚萎縮，最后因表皮細胞壞死而形成潰瘍。臨床上主要表現(xiàn)為下肢腫脹和足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)性改變，包括皮膚萎縮、脫屑、搔癢、色素沉著、皮膚和皮下組織硬結、甚至濕疹和潰瘍形成等表現(xiàn)［1］。

下肢靜脈疾病最主要歸納為靜脈倒流性疾病和回流障礙性疾病兩大類。前者以原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全為主，后者以下肢深靜脈血栓形成為代表，其他包括深靜脈瓣膜缺如、靜脈瓣膜發(fā)育不良和先天性深靜脈畸形等疾?。?］。

1 原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全

原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全是20世紀80年代被認識的一種靜脈病變的新范疇，主要是深靜脈中瓣膜的游離緣伸長、松弛、下垂，以致在重力作用下血液倒流時，不能使兩個相對的瓣葉在官腔正中緊密對合，從而引起深靜脈倒流性病變，造成了患者下肢靜脈系統(tǒng)淤血和高壓，而導致一系列臨床癥狀和體癥。

1.1 診斷

1.1.1 臨床表現(xiàn):主要表現(xiàn)為下肢靜脈曲張、腫脹、濕疹、足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)性改變或慢性經(jīng)久不愈的潰瘍等。

1.1.2 肢體應變?nèi)莘e描記(SPG)或肢體光電容積描記(PPG)檢查:SPG可以檢查深靜脈的通暢程度，根據(jù)靜脈容量增加值(VC)和靜脈排出容量值(VO)，以探明深靜脈回流正常、回流受阻，還是可疑回流受阻。PPG檢測，主要根據(jù)靜脈再充盈時間(VRT)來判斷瓣膜功能的靜脈段。VRT0＞20 s，提示靜脈瓣膜功能正常。深靜脈通暢，VRT0＜20 s，VRT1 ＜ 20 s，VRT2 ＜ 20 s，提示原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全。

1.1.3 動態(tài)靜脈壓測定:可了解靜脈高壓病情的嚴重程度。深靜脈瓣膜功能不全時，運動后靜脈壓(AVP)往往 ＞8.00 kPa(60 mm-Hg)，靜脈壓恢復時間(RT)＜20 s。

1.1.4 彩超檢查:雙功彩超能觀察靜脈瓣膜的活動，判別靜脈血液倒流的部位，并利用血流頻譜，測定靜脈血倒流的量，是比較先進的無損傷檢查方法。以10 cm寬的血壓充氣袖帶，充氣至 15.96 kPa(120 mmHg)，分別施壓于受檢靜脈瓣膜段的下端，加壓3 s后迅速放氣減壓，記錄反向的血流頻譜，其時間＞0.5 s者，說明靜脈倒流，提示瓣膜功能不全。根據(jù)倒流的指數(shù)，區(qū)分輕、中、重度靜脈倒流程度，具有指導臨床治療參考價值。

1.1.5 靜脈造影檢查:下肢靜脈造影檢查雖然是有創(chuàng)檢測手段，但目前認為仍然是診斷下肢靜脈病變的“金標準”。一般有4種形式的造影方法。(1)下肢深靜脈順行造影術;(2)下肢深靜脈逆行造影術;(3)腘靜脈插管造影術;(4)曲張淺靜脈造影術。原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全的X線特征主要有以下幾方面:(1)深靜脈主干全程通暢，管腔增粗，常呈直管狀擴張;(2)正常的瓣膜形態(tài)影模糊，或消失，該處的靜脈段失去竹節(jié)狀膨隆的外形;(3)大隱靜脈主干擴張、曲張或囊狀擴張，其膝下內(nèi)側呈團叢狀曲張;(4)足靴區(qū)可見增粗的交通支，有時發(fā)現(xiàn)在潰瘍底部;(5)深靜脈插管造影檢測可發(fā)現(xiàn)局部瓣膜節(jié)段或主干不同程度的倒流。

1.2 治療 凡是有明顯的臨床癥狀和體征，經(jīng)各種檢查確診為原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全，屬于中、重深靜脈倒流者，均有深靜脈瓣膜重建術的適應證。以下介紹主要的幾種靜脈瓣膜修復方法。

1.2.1 股淺靜脈瓣膜修復術:這是Kistner 1975年首先提出的手術方法。主要將股淺靜脈第一對瓣膜的游離緣，以7-0的無損傷縫線，分別在兩側瓣葉會合處的平面，從管壁外向內(nèi)進針，穿過距交會點2 mm的游離緣，然后于進針的平面向管外出針，最后在管壁外將縫線收緊打結。如果縫合修復后，瓣葉的游離緣仍有松弛、下垂的情況，可再于瓣葉的會合處追加縫合，直到2個瓣葉游離緣恢復正常的半挺直功能正常狀態(tài)。術中用手指迫擠方法測試已修復的瓣膜是否不再倒流。

1.2.2 股淺靜脈瓣膜包窄術:自20世紀80年代以來，國內(nèi)外學者們提出了許多不同的管壁外修復方法。股淺靜脈瓣膜包窄術是靜脈瓣膜管壁外修復術的其中一種方式。不但手術方法操作簡便，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，而且具有滿意的術后療效。在股淺靜脈第一對瓣膜部位，于管腔擴張至最大限度時，測量瓣膜處的周長，然后取包窄材料(人工血管片、大隱靜脈管壁或筋膜)，長為所測得的血管周長的4/5，用7-0的無損傷縫線，包繞縫合于整個瓣膜處的管壁外，實際縮小其管徑的周長約1/5。完成縫合后，再測試修復的瓣膜是否恢復正常功能狀態(tài)。

1.2.3 腘靜脈外肌袢形成術:對于深靜脈瓣膜嚴重損壞和重度倒流者，可考慮采用腘靜脈外肌袢形成術。在腘窩部作S形切口，利用半健肌和股二頭肌肌健在腘動靜脈之間形成肌袢。隨著肌肉和關節(jié)運動，具有阻止腘靜脈倒流和對腘靜脈有節(jié)奏按摩效應的作用，達到治療效果。

2 深靜脈血栓形成

隨著人口的老齡化、城市化進程和飲食結構的改變，老年人往往存在血液高凝狀態(tài)。Virchow提出的靜脈內(nèi)膜損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)的著名三大定律，仍然被認為是導致深靜脈血栓形成的主要因素，隨著研究的深入，這三大因素已注入許多新的內(nèi)容。

2.1 急性下肢深靜脈血栓形成急性下肢深靜脈血栓形成的患者中有相當一部分并無癥狀，當血栓導致血管壁及其周圍組織炎癥反應，以及血栓堵塞靜脈管腔，造成靜脈血液回流障礙后，根據(jù)病變部位的不同，可出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，并且血栓形成期與癥狀期可出現(xiàn)在不同時期。

2.1.1 診斷:

(1)臨床表現(xiàn):急性下肢深靜脈血栓形成臨床上主要表現(xiàn)為下肢腫脹，疼痛，皮膚色澤稍青紫，代償性淺靜脈開放等現(xiàn)象。當下肢靜脈血栓累及整個深靜脈系統(tǒng)、淺靜脈系統(tǒng)及其側支或交通支靜脈，并且引起強烈的動脈痙攣，可出現(xiàn)“股青腫”癥狀。急性下肢深靜脈血栓形成根據(jù)發(fā)生的部位分為3型，發(fā)生于腓腸肌靜脈叢，稱為周圍型。發(fā)生在髂股靜脈段，為中央型。血栓累及全肢時，為全肢型或稱為混合型。

(2)彩超檢查:近年來，彩超檢查已成為評判下肢深靜脈血栓最為可靠的檢查技術之一，具有很高的敏感性、特異性和精確性。① 血栓完全阻塞管腔時，血管腔內(nèi)可探及血栓回聲，管腔明顯增寬，探頭擠壓管腔不變形，腔內(nèi)無彩色血流充盈。血流增加試驗時，管腔不擴張，阻塞遠端的管腔擴張，并且血流速度明顯減慢，脈沖多普勒頻譜無明顯的血流信號和血流呼吸相。②血栓不完全阻塞靜脈管腔時，血管增粗，管腔狹窄不規(guī)則，可見散在的窄細彩色血流束，遠端血管腔擴張或偏心狹窄，窄處彩色血流明顯增快等現(xiàn)象。

(3)靜脈造影檢查:能使靜脈直接顯影，可以有效地判斷有無血栓、血栓的部位、范圍、形態(tài)和側支循環(huán)建立等情況。

2.1.2 治療:在預防方面，特別對于容易造成深靜脈血栓的人群，要從解決靜脈淤滯和高凝狀態(tài)方面采取有效的預防措施，給于抗凝、祛聚預防性處理。手術病人要鼓勵患者作足的伸屈運動和早期離床活動。急性下肢深靜脈血栓形成一旦診斷明確，均應該進行有效的積極的治療。急性下肢深靜脈血栓有時會脫落導致嚴重的并發(fā)癥肺栓塞，必要時在腔靜脈植入濾器進行預防。治療方式的選擇，應根據(jù)病變類型和實際病情而制定。通常為非手術治療和手術治療方法。(1)非手術治療包括一般處理、溶栓、祛聚、抗凝和降纖治療。(2)手術治療:一般認為病期不超過72 h選擇手術取栓較合適，特別是合并“股青腫”可能導致肢體組織營養(yǎng)障礙者。有時雖然通過手術取栓，并不能完全取盡血栓，降低血栓后遺癥的發(fā)生率，但能一次性取出大量血栓，迅速降低靜脈壓，從而迅又速緩解組織間的水腫，促進盆腔靜脈側支的建立，有時會出現(xiàn)意想不到的保存瓣膜的功能，有積極的治療意義。術前一般先通過健肢股靜脈途徑植入腔靜脈濾器，然后經(jīng)患肢的股靜脈插入Fogarty導管，取出髂股靜脈的血栓，遠心端主要用驅血帶或手法按摩，自足部開始，向股總靜脈的切口處，排盡其遠端深靜脈主干中的新鮮血凝塊，以恢復回流通暢并保持正常功能的瓣膜。手術取栓前，通常均植入下腔靜脈濾器，防止術中血栓脫落引起致命的肺栓塞。術后，仍然要求給予溶栓、抗凝和祛聚治療。(3)導管溶栓和碎栓治療。目前大多數(shù)學者主張導管溶栓的治療方法。在植入下腔靜脈濾器的保護下，在血栓部位植入溶栓導管，首劑和維持劑量的尿激酶溶栓藥物或pt-A藥物進行溶栓治療，往往也能取得較理想的療效。對于PE患者，目前采用導管碎栓或溶栓治療，也能獲得滿意的療效。

2.2 下肢深靜脈血栓形成后遺癥通常認為，急性深靜脈血栓形成后，過渡亞急性期以后(一般急性深靜脈血栓形成后3～6月)，就進入漫長的后遺癥期。深靜脈血栓經(jīng)過吸收和機化，以及緩慢的再管化過程，越是近心端的靜脈段，再管化的可能性就越小。血栓形成后的靜脈管腔，在再管化的過程中，其中的瓣膜悉遭破壞，出現(xiàn)靜脈倒流性病變和靜脈高壓癥狀［3-4］。

2.2.1 診斷:

(1)臨床表現(xiàn):病變的下肢出現(xiàn)明顯的腫脹癥狀，由于長期處于深靜脈回流障礙和靜脈高壓狀態(tài)，可同時破壞交通支靜脈瓣膜功能，使下肢靜脈曲張愈加明顯，足靴區(qū)色素沉著或出現(xiàn)慢性營養(yǎng)障礙性病變，甚至發(fā)生淤滯性潰瘍。

(2)彩超檢查:深靜脈血栓后遺癥彩超特征為血栓不完全阻塞管腔，血管增粗僵硬，管壁增厚，管腔狹窄不規(guī)則，可見散在的窄細彩色血流束，遠端血管腔擴張或偏心狹窄，窄處彩色血流明顯增快等。

(3)下肢深靜脈造影檢查:根據(jù)下肢深靜脈順行造影資料分析，將下肢深靜脈血栓形成后遺癥分為全肢型和節(jié)段型。前者又分為3型和2個亞型。Ⅰ型，深靜脈主干完全閉塞;Ⅱ型，深靜脈主干部分再管化，又分為2個亞型。Ⅱa型，部分再管化，但仍以閉塞為主;Ⅱb型，部分再管化，以深靜脈主干修復有連續(xù)性管道，但管腔粗細不勻，再管化不完全。Ⅲ型，深靜脈主干完全再管化，但管壁外形僵化。后者病變僅局限于部分靜脈段，如髂靜脈、髂股靜脈。股靜脈、腘靜脈或小腿的靜脈段等部位。

2.2.2 治療:

(1)非手術治療。大多數(shù)患者通過積極的有效治療，病情穩(wěn)定和改善，逐漸好轉。非手術治療主要通過藥物祛聚、抗凝等。輔以穿戴循序減壓彈力襪或彈力繃帶。

(2)靜脈轉流術。經(jīng)典的轉流方法有:①大隱靜脈交叉轉流術(Palma手術)，主要適應證為髂股靜脈血栓。手術方法是將健側的大隱靜脈近側段游離并切斷后，經(jīng)恥骨上皮下遂道，與患肢的通暢遠端靜脈作吻合，來緩解靜脈高壓癥狀。② 大隱靜脈原位轉流術(Husni手術)。適應證為股靜脈血栓。手術方法是將患者的膝部或膝下大隱靜脈游離并切斷，與腘靜脈或脛靜脈作吻合，使小腿的靜脈血通過大隱靜脈回流，緩解小腿的靜脈高壓癥狀。

(3)暫時性遠端動靜脈瘺。利用高壓的動脈血，在血栓閉塞的遠端動靜脈之間，暫時建立動靜脈瘺，使盆腔的靜脈側支大量開放、擴張，以降低患肢的靜脈壓。在一定的時間內(nèi)予以關閉瘺支。

(4)慢性潰瘍的處理。足靴區(qū)慢性經(jīng)久不愈的潰瘍，給工作和生活帶來難以想象的痛苦，必須給予高度重視和處理。要重視潰瘍的發(fā)生與交通支功能不全的關系，有時可進行有效的交通支結扎術。潰瘍面積較大時，可考慮潰瘍整塊切除和植皮修復術等方法。

3 下肢靜脈曲張

下肢靜脈曲張是多種疾病所共有的臨床表現(xiàn)，最常見的病因是原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全和單純性下肢靜脈曲張。近年來，因微創(chuàng)技術的快速發(fā)展和新的手術器具的不斷問世，使下肢靜脈曲張的微創(chuàng)化治療成為可能。靜脈腔內(nèi)激光治療(endovenous laser treatment，EVLT)靜脈曲張是一種新的治療方法，具有安全、有效、微創(chuàng)、療效好、操作簡便和不留手術疤痕等優(yōu)勢，越來越受到人們的關注［5-8］。EVLT應用經(jīng)皮穿刺插管導入技術，將光纖導入靜脈腔內(nèi)輸送810 nm的紅外線激光，導致治療部位靜脈段內(nèi)皮細胞和管壁內(nèi)膜損傷，最后形成纖維化，閉鎖靜脈主干和其屬支。EVLT主要適用于大隱靜脈功能不全及其屬支靜脈功能不全，主要表現(xiàn)為淺靜脈曲張者;硬化劑注射治療失敗者，或對硬化劑過敏者。如患者合并大隱靜脈嚴重反流，可聯(lián)合大隱靜脈高位結扎術或部分手術以擴大激光治療范圍。

EVLT經(jīng)皮穿刺插管導入技術，通過小口徑、可彎曲光纖輸送能量，并精確控制;激光穿透深度較淺，對周圍組織損傷較小，降低手術風險，對手術耐受力要求相對較低;與超聲引導的硬化劑治療相比，避免了硬化劑誤注射入動脈內(nèi)及過敏反應。激光聯(lián)合手術治療，可以擴大手術應用的適應證，并取得較好的療效。隨著EVLT技術在國內(nèi)外的逐步推廣和應用，其療效已得到廣大病人的歡迎和醫(yī)務工作者的肯定。

4 非血栓性髂靜脈壓迫綜合征

這是由于人類解剖結構的特殊原因所致的一種癥候群，據(jù)文獻報道，其發(fā)病率約14%左右，好發(fā)于左下肢。也有學者將其歸咎于下肢深靜脈高壓的一種特殊類型，或左下肢深靜脈血栓形成的原因之一。下肢靜脈造影能明確診斷，腔內(nèi)超聲檢查能清楚地了解其形態(tài)變化，是目前最有說服力的科學依據(jù)。

治療上目前基本采用腔內(nèi)修復術，而不提倡開放手術治療方法，后者創(chuàng)傷較大。常用的技術方法是在DSA治療室進行，采用同側股靜脈穿刺插管技術，經(jīng)造影明確診斷后，經(jīng)導引導絲開通一條通道至下腔靜脈，經(jīng)不同口徑的球囊進行由小至大逐步擴張，最后需要植入金屬裸支架支撐。建立通道后再次造影進行評估是否滿意。

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