詹華奎 羅 梅 畢 榕 高林林 李 艷

（成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 611137）

體格檢查是醫(yī)師運用自己的眼、耳、鼻、手等感官，或借助于簡單的診斷工具如聽診器、叩診錘、血壓計等，來了解患者身體狀況的一種最基本的檢查方法，是每一位中醫(yī)臨床醫(yī)師必須熟練掌握的最常用、最基本的診斷方法。盡管臨床診斷的檢查項目日漸增多、檢查手段不斷進步，但體格檢查所獲得的資料尚不能被其他方法所代替。只有熟練地運用這些方法，才能準確無誤地發(fā)現(xiàn)體征，從而輔助臨床診斷。檢體診斷是醫(yī)學生今后從事臨床工作的基礎(chǔ)，中醫(yī)專業(yè)體格檢查實訓是培養(yǎng)學生臨床實踐能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。應在全校各中醫(yī)、中西醫(yī)專業(yè)長期廣泛開展臨床前體格檢查實訓，鞏固學生的物理診斷學理論知識，提高學生的臨床基本技能。

一、充分做好體格檢查實訓前期準備工作

1.充分認識體格檢查的重要性，提高教師帶教質(zhì)量意識和責任感

我校附屬醫(yī)院、臨床醫(yī)學院在深度融合過程中，由于諸多因素影響，內(nèi)科系統(tǒng)教學管理機制亟待完善。必然加強對帶教老師的宣傳、教育，充分重視體格檢查的重要性，加強教研活動。臨床課程教學工作是臨床醫(yī)生的份內(nèi)工作，對教學的奉獻就是對醫(yī)院的奉獻，也是對科室的貢獻?？剖业目沙掷m(xù)發(fā)展是學科的醫(yī)教研整體戰(zhàn)略發(fā)展，要增強醫(yī)生教學意識，把教學事業(yè)當成自己的事業(yè)，提高教師帶教質(zhì)量意識和責任感。

2.強調(diào)教師必須認真?zhèn)湔n，保證體格檢查實訓效果

體格檢查實訓與理論講授一樣，也應該認真?zhèn)湔n。進一步熟悉體格檢查的相關(guān)內(nèi)容，通過再學習診斷學、觀看檢體錄像、聆聽其他老師授課、教研室組織教師檢體培訓，提高體格檢查實訓帶教水平，從一個好的醫(yī)生成為一個好的醫(yī)學教師。

3.讓學生充分了解教學目的，熟悉體格檢查注意事項

系統(tǒng)可靠的體格檢查可為患者病情做出初步診斷或為診斷提供線索，是每一個臨床醫(yī)師都必須熟練掌握的基本功。教師示教階段，提示學生觀察內(nèi)容、方法、注意事項等。學生練習階段，提示、警醒、強調(diào)學生體格檢查的注意事項，如端莊大方、關(guān)心體貼的態(tài)度，正確的患者體位和檢查者位置，尤其是全面而有重點，有順序性，注意細節(jié)、規(guī)范的體格檢查等。體格檢查的操作具有很強的技藝性，必須經(jīng)過嚴格訓練，才能動作輕柔、和諧、準確、嫻熟，達到既不使患者感到不適而又能獲得確切結(jié)果。

二、突顯并強調(diào)體格檢查實訓過程中的要點、難點，提高教學質(zhì)量

1.強調(diào)體格檢查的順序

體格檢查要按一定的順序進行。通常先觀察一般情況，然后依次檢查頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢和神經(jīng)系統(tǒng)，必要時外生殖器、肛門直腸。檢查到某一具體部位時也應按順序進行，如胸部檢查，視、觸、叩、聽的順序;又如眼的檢查，從上向下，從外向內(nèi)，眉毛、眼瞼、淚囊、結(jié)膜、鞏膜、角膜、虹膜、瞳孔、眼球外形和運動、對光反射、調(diào)節(jié)反射、眼功能檢查等。因此教師必需反復強調(diào)提醒學生注意檢體的順序。這樣有助于保證體格檢查的全面系統(tǒng)，同時避免不必要的重復和遺漏，也有助于減少患者頻繁更換體位帶來的不適。

2.強調(diào)規(guī)范的體格檢查，注重細節(jié)

規(guī)范的體格檢查，動作大方、輕柔、協(xié)調(diào)和準確，既可減少患者的不適而又有助于獲得正確的檢查結(jié)果。同時要注重檢查的細節(jié)，把握好檢查的要點，避免手法及判斷方式的錯誤。如血壓的測量要點和細節(jié)，袖帶下緣距肘窩橫紋約2～3cm，觸知肱動脈搏動，聽診器體件置于肱動脈上，開始緩慢放氣等。如觸淋巴結(jié)，提示學生手法細節(jié)、怎樣查幾個方面的物理特性。如聽覺語音檢查，聽診應全面進行，尤其注意比較不同部位聲音特點。又如心臟叩診，從外向內(nèi)、從下向上的順序，盡量輕叩等。注重細節(jié)有助于培養(yǎng)學生良好的職業(yè)行為規(guī)范。

3.明確檢查的內(nèi)容、項目，做到心中有數(shù)，避免遺漏

教師必須清楚檢查的內(nèi)容、項目，并要求學生記憶，做到心中有數(shù)，避免遺漏。如肺臟檢查的視診:視什么?觀察呼吸類型，呼吸頻率、深度及節(jié)律，呼吸動度，三個內(nèi)容、五個項目。肺臟檢查的觸診:觸什么?呼吸動度、觸覺語顫、胸膜摩擦感，三個內(nèi)容。又如肺臟檢查的聽診:聽什么?支氣管呼吸音、肺泡呼吸音、混合呼吸音，聽覺語音，干啰音、濕啰音，胸膜摩擦音，四個內(nèi)容、七個項目等。只有這樣體格檢查才能全面完整、系統(tǒng)，避免遺漏，并有助于培養(yǎng)學生良好的職業(yè)習慣。

4.手腦并用，理論聯(lián)系實際

體格檢查過程中，要手腦并用，學會思考。如乳房檢查:觸什么內(nèi)容，要記憶，需思考;觸到包塊，觸什么內(nèi)容需思考，并根據(jù)其物理特性區(qū)別炎性、良性、惡性。如觸覺語顫:有哪些注意事項、檢查要點，如何確定觸覺語顫增強或減弱以及臨床意義。又如肝臟觸診:有哪些注意事項、檢查要點、操作細節(jié)，觸及肝臟后怎樣確定物理特性，并根據(jù)其物理特性區(qū)別疾病的性質(zhì)，等等。動手也要與知識相聯(lián)系、相結(jié)合。動手能力不是孤立存在的，應有手腦并用的檢體意識，才能準確判斷體征。

5.適當復習診斷學課堂知識，促進學生進一步消化、吸收和理解

體格檢查是培養(yǎng)臨床能力的過程，也是復習、鞏固、消化、吸收、理解課堂知識的過程。在體格檢查的過程中，可適當注意復習有關(guān)內(nèi)容。如聽啰音時，問問什么是啰音，干啰音與濕啰音比較機制、聽診特點有什么不同。瞳孔檢查時，問問瞳孔縮小見于什么疾病。神經(jīng)反射檢查時，問問錐體束征有那些，見于什么疾病。這樣有助于誘導學生進入檢查者的角色，誘導學生主動參與教學過程，師生互動有助于營造良好的體格檢查實訓的教學氛圍。

6.體格檢查實訓避免粗糙，注重擴展、深化和細化教學內(nèi)容

教師帶習，學生練習，體格檢查均要避免粗糙，漂浮，表淺。如示教眉毛，須細化、擴展教學內(nèi)容，教師可介紹如何觀察，觀察哪些內(nèi)容，如有問題有什么臨床意義。說到眼瞼，細化、擴展教學內(nèi)容，教師可介紹如何觀察，觀察哪些內(nèi)容，如有病變有什么臨床意義。如肝臟觸診，不僅示范操作，還要介紹手法操作大體原理，左右手動作細節(jié)，呼吸配合要點，觸診注意事項。又如脈搏觸診，細化、擴展教學內(nèi)容，教師可介紹如何觀察，觀察哪些內(nèi)容，如有病變有什么臨床意義，等等。有重點、有選擇的擴展、深化和細化教學內(nèi)容，可以使教學內(nèi)容更加豐富、生動。

7.分兩階段帶習，重在以學生為主體

體格檢查實訓前一階段老師帶習，后一階段學生練習。必須改變學生“只看不練、多看少練”實驗課堂情況。第一次練習，要求學生二人一組，分別交替操作，不能多人集中一起，不能只看不練、多看少練，否則學生浪費時間，實訓效果差。必須強調(diào)學生人人親自動手，學生練習過程中，教師必須加強巡視、加強指導，嚴格要求，及時糾正學生錯誤的手法、習慣和方式，保證體格檢查實訓的教學質(zhì)量。

三、做好后續(xù)總結(jié)工作，不斷提高體格檢查實訓教學水平

1.注重過程成績考核

突出學習的過程，注重過程成績考核。每上一次體格檢查課，既是一次能力培養(yǎng)課，也是診斷學知識的消化、鞏固課，理論聯(lián)系實際的實踐課，又是一次診斷學實驗考核課。每次實驗報告及時認真批閱，有利于下次實驗前總結(jié)問題，有利于同學及時改正錯誤，較快提高。教師不能亂打分，公平反映同學們的成績，并應有優(yōu)良中等級的正常差異。以考促練，考核成為學習過程要素，也有利于調(diào)動學生學習的主動性和積極性。

2.認真做好期末體檢動手能力考核

認真做好期末體檢動手能力考核，老師要明白考核不僅是取得一個成績，更重要的是以考促練，促使學生更多、更好的練習和掌握體格檢查方法。我校體格檢查實訓，先分系統(tǒng)實訓，如一般頭頸檢查、胸心肺檢查、腹部檢查、脊柱四肢檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查，然后按照標準化病人（SP）全身體格檢查的要求再重復進行。抽題分項目考核只是局部考核，缺乏系統(tǒng)性，考核層次較低。期末考核時，我校學生嚴格按照全身體格檢查的要求，全面系統(tǒng)規(guī)范操作。考核時，一位教師可同時近距離觀察3～4名學生操作，并評判、記錄成績。

3.體格檢查實訓后總結(jié)，糾正錯誤，發(fā)揚優(yōu)點

體格檢查實訓后教師要總結(jié)。教師上課前應對上一次實訓情況進行小結(jié)，如測血壓有哪些常見的錯誤，甲狀腺觸診有哪些常見的錯誤，心臟叩診有哪些常見的錯誤，肝臟觸診有哪些常見的錯誤，神經(jīng)檢查有哪些常見的錯誤，實驗報告有哪些常見的錯誤，等等。并對同學正確的手法、行為、態(tài)度進行肯定，鼓勵同學們發(fā)揚優(yōu)點，激發(fā)學習興趣。同時教師們應經(jīng)常進行交流，開展教研活動，進一步熟悉教學內(nèi)容，進一步把握教學重點、難點，不斷改進教學方法，進一步增強教學責任心，不斷提高體格檢查實訓教學水平。