茹 華

（烏蘭察布市第二醫(yī)院，內(nèi)蒙古 烏蘭察布 012000）

血液透析是終末期腎病患者重要的治療手段之一，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是臨床上最常用的血液永久性血管通路，血管通路的功能狀態(tài)直接影響著血液透析的質(zhì)量。在臨床工作中，有些患者因自身血管條件不佳，或反復(fù)穿刺，或護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致內(nèi)瘺失去功能，尤以內(nèi)瘺阻塞或內(nèi)瘺閉塞最為常見(jiàn)。這不僅影響透析治療效果，還給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身心痛苦。因此，需要保護(hù)好血液透析患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，保證血液透析治療的順利進(jìn)行。而延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命則是必須做好的護(hù)理工作。

1 臨床資料

2008年1月至2012年3月在我院血液透析科運(yùn)用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析的患者80名，其中有16人（男9人，女7人）出現(xiàn)了閉塞風(fēng)險(xiǎn)或征兆，平均年齡45歲。16名患者中，15人通過(guò)有效的提前護(hù)理干預(yù)未發(fā)生內(nèi)瘺閉塞，1人因自身血管條件差而發(fā)生內(nèi)瘺閉塞。

內(nèi)瘺閉塞可以通過(guò)臨床表現(xiàn)、B超、CT等檢查進(jìn)行判斷，所以應(yīng)將重點(diǎn)放在預(yù)防上。根據(jù)臨床表現(xiàn)，有內(nèi)瘺閉塞風(fēng)險(xiǎn)或征兆患者會(huì)出現(xiàn)以下情況：透析中反復(fù)出現(xiàn)低血壓，內(nèi)瘺處血管震顫及雜音減弱、消失等。我們對(duì)血液粘稠、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、動(dòng)脈硬化、自身血管條件差的患者都給予高度重視，嚴(yán)防內(nèi)瘺閉塞發(fā)生。

2 內(nèi)瘺閉塞發(fā)生的原因分析

2.1 內(nèi)瘺血栓形成

早期血栓形成多由動(dòng)脈硬化、靜脈過(guò)細(xì)、手術(shù)損傷血管內(nèi)皮、吻合時(shí)動(dòng)靜脈對(duì)位不良、術(shù)后包扎過(guò)緊壓迫血管等引起。晚期血栓與血壓低、血容量不足、超濾過(guò)多有關(guān)。

2.2 血液粘稠度增加

高血脂、短期內(nèi)輸血過(guò)多、促紅素（EPO）使用致血液粘稠度增加，血流緩慢，引起內(nèi)瘺閉塞和狹窄。

2.3 透析中低血壓

這是血透后內(nèi)瘺閉塞的主要原因，低血壓時(shí)吻合口的血液流速緩慢，透析時(shí)為達(dá)到一定的血流量，需反復(fù)抽動(dòng)易造成血管壁損傷。有報(bào)道指出，非透析時(shí)，血流對(duì)血管壓力減小，血管彈性回縮，管壁黏膜粘連，易引起內(nèi)瘺斷流或血栓形成[1]，導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞。

2.4 內(nèi)瘺使用不當(dāng)

過(guò)早使用內(nèi)瘺，穿刺失誤，拔針止血不佳引起皮下血腫，術(shù)后手術(shù)肢體缺乏功能鍛煉，包扎過(guò)緊，血液透析后壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞。

3 護(hù)理干預(yù)

3.1 對(duì)術(shù)后患者的護(hù)理干預(yù)

術(shù)后用繃帶抬高內(nèi)瘺肢體，促進(jìn)靜脈回流，減少肢體水腫。每日多次檢查內(nèi)瘺的血管雜音和震顫，以便早期發(fā)現(xiàn)血栓或血腫形成。通常在術(shù)后一周且傷口無(wú)滲血、無(wú)感染、愈合良好的情況下，每天做握拳或手握橡膠皮球活動(dòng)數(shù)次，每次3～5分鐘，可增加血流量，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。

3.2 對(duì)原發(fā)病及血液粘稠度增加的護(hù)理干預(yù)

積極治療原發(fā)病，對(duì)糖尿病患者要經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖，將血糖控制在最佳狀態(tài)，降血脂，控制高血壓。由于短期內(nèi)輸血過(guò)多，使用促紅素和鐵劑，導(dǎo)致血液粘稠度增加，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血細(xì)胞比容。血細(xì)胞比容大于0.33時(shí)，會(huì)出現(xiàn)血栓現(xiàn)象[2]，可能發(fā)生內(nèi)瘺閉塞，應(yīng)調(diào)整EPO劑量，直到血細(xì)胞比容下降到0.33，EPO維持量必須強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，防止血流緩慢引起內(nèi)瘺狹窄或閉塞。必要時(shí)調(diào)整促紅素的用量，避免患者高脂飲食，禁煙酒。

3.3 對(duì)血液透析中出現(xiàn)低血壓的護(hù)理干預(yù)

重點(diǎn)觀察高危人群，如老年、糖尿病、體重增長(zhǎng)過(guò)多的患者，做到勤問(wèn)、勤巡視，密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血壓的先兆。對(duì)透析中反復(fù)出現(xiàn)低血壓的患者給予低溫可調(diào)鈉透析模式治療并囑其在透析后1～2小時(shí)內(nèi)進(jìn)食，因?yàn)橥肝龊?小時(shí)進(jìn)食，血液重新分布會(huì)導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少而引起低血壓。常規(guī)間斷性左卡尼汀靜脈注射，可預(yù)防老年性低血壓[3]。體重增長(zhǎng)過(guò)多的患者應(yīng)給予低鹽飲食，減少透析期間水分的攝入，必要時(shí)給予設(shè)定超濾曲線治療。同時(shí)，嚴(yán)密觀察血壓，尤其在透析后期，15～30分鐘測(cè)量一次，血壓有所下降的患者可食用糖塊，考慮減少超濾量和血流量，防止血壓繼續(xù)下降，并監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺的震顫及血管雜音，一旦發(fā)生低血壓，立即停止超濾，減慢血流速度，平臥吸氧，輸生理鹽水100～200ml，靜推50%的葡萄糖或5%的碳酸氫鈉，如仍無(wú)法控制血壓，回血并結(jié)束透析。

3.4 在操作方面的護(hù)理干預(yù)

避免過(guò)早使用內(nèi)瘺，特別對(duì)糖尿病、高血壓、老年及血管條件差的患者。內(nèi)瘺成熟至少需要4周時(shí)間，最好等待8～12周后開(kāi)始穿刺[4]，以延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命，如必須使用應(yīng)選擇有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士并固定專(zhuān)人以便掌握內(nèi)瘺的情況。穿刺前評(píng)估內(nèi)瘺，杜絕無(wú)準(zhǔn)備穿刺，有計(jì)劃合理選擇血管，避免定點(diǎn)穿刺。在內(nèi)瘺靜脈較細(xì)時(shí)應(yīng)先采用“區(qū)域穿刺法”穿刺，待整條靜脈均勻擴(kuò)張后，再采用“繩梯式”穿刺法穿刺[5]，避免出現(xiàn)血管狹窄，延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命。成熟且使用較長(zhǎng)時(shí)間的內(nèi)瘺，動(dòng)脈針可以向心方向穿刺，有利于拔針后管壁順向損傷處愈合[6]，透析結(jié)束正確進(jìn)行有效止血，壓迫時(shí)間5～10分鐘，力度以既能止血又能感到血管震顫為宜，推薦使用透明膠帶固定，避免環(huán)繞固定阻斷血流。一旦出現(xiàn)血腫立即止血，將血向四周分散，冷敷24小時(shí)后熱敷，有皮下硬結(jié)者涂喜療妥并配合按摩或蘆薈濕敷。

3.5 加強(qiáng)健康宣教和心理護(hù)理

要告知患者內(nèi)瘺的重要性及可能發(fā)生的并發(fā)癥。內(nèi)瘺側(cè)肢體不能受壓，不能提重物，不能測(cè)血壓、輸液，不能佩戴手表或首飾等物品，不能穿袖口窄緊的衣服。冬季注意保暖，局部要保持清潔，不能抓癢。長(zhǎng)期低血壓患者要注意手部鍛煉。教會(huì)患者每天觸摸或聽(tīng)血管震顫及雜音，具體方法：將2～3個(gè)手指指腹放到內(nèi)瘺吻合處，感覺(jué)血管震顫是否存在，還可以用對(duì)側(cè)耳朵聽(tīng)血管雜音[4]，如果震顫或雜音變?nèi)趸蛳?yīng)及時(shí)就醫(yī)。

4 結(jié)論

內(nèi)瘺的好壞直接影響到患者血液透析的效果，預(yù)防和護(hù)理是一個(gè)重要環(huán)節(jié)。只有加強(qiáng)預(yù)防和護(hù)理并及時(shí)消除誘發(fā)因素，才能減少或避免血栓的形成，降低內(nèi)瘺閉塞的發(fā)生率，延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命。

[1]陳蜂敏，王霞，顧琛，等.老年維持性血透患者自體內(nèi)瘺血管常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，11（22）：2105-2106.

[2]王質(zhì)剛.血液凈化·腎移植[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2000.

[3]李仙桃，于志敏，馮佰仟.左卡尼汀在老年患者透析中防治頑固性低血壓的療效觀察[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2012，31（8）：1487.

[4]楊曉梅.血液透析中心培訓(xùn)手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2010.

[5]王雪梅，鄧志強(qiáng)，于穎.血液凈化護(hù)理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[M].濟(jì)南：山東大學(xué)出版社，2010.

[6]張力.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)醫(yī)源性動(dòng)脈瘤的原因分析與護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（13）:38-39.■