段紅杰，柴家科

（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院全軍燒傷研究所，北京 100048）

近50年，我國(guó)燒傷外科專業(yè)取得了很大的進(jìn)步。燒傷綜合救治水平已達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平，同時(shí)也培養(yǎng)了一大批專業(yè)知識(shí)淵博、救治技術(shù)精湛、職業(yè)道德高尚的燒傷專業(yè)人才[1]。但也必須意識(shí)到，燒傷專業(yè)人才還存在數(shù)量不足和分布不均衡的問(wèn)題，國(guó)內(nèi)大的燒傷中心與基層醫(yī)院之間有較大差距，有的醫(yī)院甚至沒(méi)有專門的燒傷專業(yè)人才。燒傷為突發(fā)事件，重傷員常難以長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)，現(xiàn)場(chǎng)及早救治至關(guān)重要，而對(duì)大面積深度燒傷患者的早期救治的不規(guī)范和不及時(shí)將嚴(yán)重影響救治成功率，并對(duì)患者預(yù)后、生活質(zhì)量產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。因此，高素質(zhì)燒傷專業(yè)人才的培養(yǎng)仍十分重要和迫切。

1 注重“三基”培訓(xùn)

1.1 基本知識(shí)、基本理論的培訓(xùn)

基本知識(shí)、基本理論是臨床綜合能力培養(yǎng)的基礎(chǔ)，能幫助臨床醫(yī)師打下扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，系統(tǒng)地掌握專業(yè)知識(shí)，對(duì)提升?？漆t(yī)師的業(yè)務(wù)素質(zhì)和診療能力具有重要的作用[2]。燒傷外科是一門專業(yè)性較強(qiáng)的學(xué)科，在醫(yī)學(xué)生外科學(xué)的學(xué)習(xí)中，它只在外科總論里占很小一部分，很多醫(yī)學(xué)生并沒(méi)有燒傷科實(shí)習(xí)經(jīng)歷，導(dǎo)致初涉燒傷專業(yè)的臨床醫(yī)師常常缺乏必要的基本知識(shí)和基本理論，因此，有必要全面、系統(tǒng)地學(xué)習(xí)和掌握。我研究所以培養(yǎng)臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力為重點(diǎn)，將基本知識(shí)、基本理論的培訓(xùn)貫穿于臨床工作學(xué)習(xí)的各個(gè)環(huán)節(jié)，取得了較好的效果。（1）制訂科學(xué)、規(guī)范的培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)內(nèi)容既要強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)性又要突出重點(diǎn)；專業(yè)理論知識(shí)要與專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)相融合，如病理生理學(xué)、免疫學(xué)、病理學(xué)的學(xué)習(xí)要與燒傷休克、膿毒癥、內(nèi)臟并發(fā)癥等發(fā)病機(jī)制結(jié)合起來(lái)學(xué)習(xí)，有助于理解和掌握。（2）采用多種多樣的培訓(xùn)形式。計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)（CAI）具有趣味性、娛樂(lè)性、科學(xué)性和聲文圖像并茂等特點(diǎn)，能較好地模擬動(dòng)態(tài)過(guò)程，激發(fā)臨床醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，有助于其對(duì)醫(yī)學(xué)抽象概念的理解和掌握。另外，隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)也成為一種常見(jiàn)的培訓(xùn)形式、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)具有信息量大、更新快、課程設(shè)置因人而異、學(xué)習(xí)時(shí)間靈活、適于遠(yuǎn)程教學(xué)及成本低等特點(diǎn)。（3）注意“點(diǎn)面結(jié)合”的培養(yǎng)方法。臨床醫(yī)師都是在實(shí)踐中邊工作邊學(xué)習(xí)，不可能有很長(zhǎng)的時(shí)間專門學(xué)習(xí)理論知識(shí)。因此，除抽時(shí)間集中對(duì)專業(yè)理論知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)外，還要利用教學(xué)查房、疑難病例討論、術(shù)前討論等機(jī)會(huì)對(duì)學(xué)習(xí)中的重點(diǎn)、難點(diǎn)知識(shí)進(jìn)行深入剖析，以求深刻理解，融會(huì)貫通。

1.2 基本技能的培訓(xùn)

基本操作技能是燒傷專科醫(yī)師必備的能力之一，對(duì)提高臨床救治水平、改善患者預(yù)后意義重大。為使每位?？漆t(yī)師都能熟練掌握相應(yīng)的操作技能，我們使用模擬人、各種教學(xué)模型，邀請(qǐng)本學(xué)科及相關(guān)學(xué)科的高級(jí)職稱人員進(jìn)行演示和指導(dǎo)。培訓(xùn)內(nèi)容包括深靜脈穿刺及置管、氣管插管、氣管切開(kāi)、心肺復(fù)蘇、電除顫、呼吸機(jī)及心電監(jiān)護(hù)儀的使用、燒傷創(chuàng)面清創(chuàng)、創(chuàng)面敷料更換等燒傷科常見(jiàn)基本操作技術(shù)。系統(tǒng)地培訓(xùn)鍛煉了?？漆t(yī)師的實(shí)際動(dòng)手能力，提高了臨床技術(shù)操作水平。

2 堅(jiān)持理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合

堅(jiān)持醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，是培養(yǎng)具有臨床能力的創(chuàng)新型人才的重要方法。一名優(yōu)秀的燒傷專科醫(yī)師應(yīng)具備從事科研工作或獨(dú)立從事技術(shù)工作的能力，具備較強(qiáng)的臨床分析和思維能力，能獨(dú)立處理本學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)的常見(jiàn)病、多發(fā)病和急危重癥患者的搶救。在掌握“三基”知識(shí)的同時(shí)，燒傷?？婆R床醫(yī)師應(yīng)大量、廣泛地接觸臨床實(shí)際問(wèn)題，以理論指導(dǎo)臨床實(shí)踐，在實(shí)踐中加強(qiáng)對(duì)基礎(chǔ)理論的理解[3]。如安排其參與或負(fù)責(zé)門診、急診、住院病人診療工作，觀摩或參加手術(shù)，在病例討論中提出自己的見(jiàn)解和診治方案，使其在臨床實(shí)踐中逐漸提高認(rèn)識(shí)、強(qiáng)化所學(xué)理論知識(shí)，提高解決問(wèn)題的能力。除具備較強(qiáng)的臨床能力外，燒傷?？漆t(yī)師還應(yīng)具備較強(qiáng)的科研創(chuàng)新能力。應(yīng)用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)燒傷?？漆t(yī)師的培訓(xùn)，使其成為利用基礎(chǔ)研究成果解決臨床問(wèn)題的開(kāi)拓者，同時(shí)在臨床工作中不斷發(fā)現(xiàn)新的問(wèn)題，進(jìn)行深入研究并進(jìn)一步指導(dǎo)臨床工作。燒傷?？漆t(yī)師只有既重視臨床基本業(yè)務(wù)技能訓(xùn)練，又具備創(chuàng)新能力，才能更好地適應(yīng)未來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要[4]。

3 重視臨床思維能力的培養(yǎng)

臨床思維能力就是運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)和行為科學(xué)的知識(shí)，以患者為中心通過(guò)充分的溝通與交流，進(jìn)行病史采集、體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，得到第一手資料，借助手頭的和其他可利用的最佳證據(jù)和信息，結(jié)合患者的家庭與人文背景，根據(jù)患者的癥狀等多方面信息進(jìn)行批判性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個(gè)體化方案并予以執(zhí)行和修正的思維過(guò)程和思維能力[5]。燒傷雖然傷在體表，但反應(yīng)在全身。嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)易發(fā)生合并傷或復(fù)合傷，疾病發(fā)展過(guò)程中常合并全身炎癥反應(yīng)和多器官功能障礙，治療過(guò)程中還常有各種并發(fā)癥出現(xiàn)。因此，培養(yǎng)燒傷?？漆t(yī)師良好的綜合分析、處理問(wèn)題的能力十分必要：（1）全面性。現(xiàn)場(chǎng)救治時(shí)，不僅要重視燒傷，還要注意是否有合并傷或由于其他致傷因素引起的復(fù)合傷；對(duì)于特殊原因的燒傷，還要注意是否有中毒癥狀、放射傷等。（2）系統(tǒng)性。人體是一個(gè)有機(jī)整體，對(duì)嚴(yán)重?zé)齻鸬娜矸磻?yīng)和器官功能障礙要綜合分析、判斷，既分清輕重緩急，優(yōu)先處理影響患者生命的疾病，又不能忽視其他器官的損傷。如燒傷休克時(shí)，既要盡快補(bǔ)充血容量，維持生命體征平穩(wěn)，又要防治隱匿性休克，保護(hù)胃腸等器官功能，否則可能導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍、腸源性感染、營(yíng)養(yǎng)吸收障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生存及預(yù)后。（3）預(yù)見(jiàn)性。對(duì)燒傷后多器官功能障礙要以預(yù)防為主，防治結(jié)合，一旦發(fā)展為多器官功能衰竭，多難有回天之力。另外，深度燒傷創(chuàng)面的修復(fù)要強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用整形外科技術(shù)，否則后期出現(xiàn)明顯的畸形或肢體功能障礙時(shí)，整復(fù)難度顯著增大，且效果差。（4）靈活性。強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。由于個(gè)體差異，即使傷情嚴(yán)重度相同的燒傷患者也不能采用同樣的治療方案。如國(guó)內(nèi)外有幾個(gè)燒傷休克復(fù)蘇補(bǔ)液公式，但沒(méi)有一個(gè)公式適用于所有患者，必須根據(jù)患者自身情況制訂個(gè)體化的補(bǔ)液方案，并根據(jù)血容量和血流動(dòng)力學(xué)變化情況隨時(shí)調(diào)整治療方案。

4 強(qiáng)調(diào)“以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以病例為載體”的教學(xué)模式

以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（PBL）于20世紀(jì)60年代末由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows 在加拿大麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，目前已成為國(guó)際上較流行的教學(xué)方法[6]。與傳統(tǒng)“以教師為中心，通過(guò)教師向?qū)W生傳授知識(shí)”的被動(dòng)學(xué)習(xí)方式不同，PBL強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問(wèn)題情景中，鼓勵(lì)學(xué)生通過(guò)自主學(xué)習(xí)和集體討論、相互協(xié)作來(lái)分析和解決問(wèn)題，從而掌握相關(guān)學(xué)科知識(shí)。鑒于燒傷專業(yè)的特點(diǎn)，將其延伸為“以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以病例為載體”的教學(xué)模式，即在臨床上選擇典型病例或疑難病例，讓臨床醫(yī)師詢問(wèn)病史、查體后，自主選擇查閱文獻(xiàn)、請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師、分組討論方式，綜合分析后提出檢查方案，根據(jù)檢查結(jié)果做出診斷和鑒別診斷，并根據(jù)臨床診斷和患者的具體情況，提出綜合防治措施。在整個(gè)過(guò)程中，帶教教師給予必要的引導(dǎo)，并在出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)予以糾正。采用這種方式極大地激發(fā)了臨床醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)了自主解決臨床問(wèn)題的能力。

5 培養(yǎng)“自我教育，終身教育”意識(shí)

作為專業(yè)技術(shù)人員，無(wú)論是臨床醫(yī)師還是科研人員，工作后都很難有專門的時(shí)間用于專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，而醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，專業(yè)知識(shí)更新快，這就要求現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育重視自我教育和終身教育。在燒傷專業(yè)人才的培養(yǎng)過(guò)程中，應(yīng)不斷加強(qiáng)自我教育意識(shí)的培養(yǎng)，除傳授專業(yè)知識(shí)外，還要讓其掌握自學(xué)方法，提升自學(xué)效率，增強(qiáng)自學(xué)效果[7]。終身教育意識(shí)的培養(yǎng)也很必要，俗話說(shuō)，活到老，學(xué)到老。在當(dāng)今信息社會(huì)，燒傷外科專業(yè)知識(shí)日新月異，診療理念和技術(shù)設(shè)備也在不斷更新，只有充分學(xué)習(xí)和了解學(xué)科的發(fā)展動(dòng)態(tài)和前沿，才能緊跟醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐，不斷提升臨床救治水平和科研創(chuàng)新能力。

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